Клиническая неврология

Функция глазодвигательного (III), блокового (IV), отводящего (VI) и слухового (VIII) нервов
Нарушение функции глазодвигательных
и слухового нервов нередко наблюдается при
вестибулярной патологии и поражениях мозжечка.
(Методика исследования III, IV и VI черепных
нервов детально рассмотрена в главе 5.)

А. Фиксация взора в срединном положении
Для того, чтобы выявить отклонения взора
в вертикальной или горизонтальной пло-
скости, больного просят смотреть прямо
вперед.

Нистагм и произвольные движения глаз.
Для выявления пареза взора (нарушения
содружественного движения обоих глаз в любом
из основных направлений) или нистагма
пациента просят посмотреть в сторону каждого
из основных направлений взора (влево,
вверх и влево, вниз и влево, вправо, вверх
и вправо, вниз и вправо — см. гл. 5). Нистагм
- патологические непроизвольные колебательные
движения глазных яблок. Его характеризуют
по направлению взора, при котором
он возникает, амплитудой и направлением
быстрой фазы. При качательном (маят-
никообразном) нистагме движения глазных яблок
в обоих направлениях имеют одинаковую
скорость. Клонический (толчкообразный) нистагм
характеризуется наличием быстрой (вестибулярной)
и медленной (корковой) фаз. Направление
клонического нистагма определяется
направлением его быстрой фазы. Быстрые
произвольные движения глаз (саккады)
характеризуются быстрыми скачкообразными
перемещениями взора с одной точки на
другую в разных частях поля зрения. Следящими
называют медленные произвольные
движения глаз, посредством которых пациент
наблюдает за постепенным перемещением
в его поле зрения какого-либо предмета, например,
неврологического молоточка.
1. Периферическая вестибулопатия характеризуется
однонаправленным горизонтальным
клоническим нистагмом, который максимально
выражен при взгляде в противоположную
от очага поражения сторону. Центральная
вестибулопатия может проявляться
горизонтальным нистагмом, направленным
как в одну, так и в обе стороны, а также вертикальным
нистагмом или парезом взора. Поражения
мозжечка сопровождаются целым рядом
глазодвигательных расстройств, в том
числе парезом взора, нарушением саккадиче-
ских и следящих движений глаз, нистагмом
в одном или во всех направлениях, окулярной
дисметрией («проскакивание» взгляда мимо
избранного в качестве мишени предмета при
саккадических движениях).
2. Качательный нистагм обычно наблюдается
при нарушении зрения, возникшем
в раннем детском возрасте.

Б. Слух
Предварительная оценка функции слухового
(VIII) нерва включает осмотр слухового
канала и барабанной перепонки с помощью
отоскопа, определение остроты слуха для
каждого уха, проведение проб Вебера и Ринне
с камертоном частотой 256 Гц.
1. В пробе Вебера больные с односторонней
нейросенсорной тугоухостью, вызванной
поражением улитки или слухового нерва, воспринимают
звук камертона, помещенного
в центре теменной области, так, как будто он
идет со стороны здорового уха. При нарушении
костной проводимости, вызванной патологией
наружного или среднего уха, звук, наоборот,
латерализуется в больную сторону.
2. Проба Ринне также предназначена для
дифференциации тугоухости, вызванной нарушением
звуковоспринимающего и звукопроводящего
аппаратов. В норме воздушная
проводимость (проверяется при поднесении
звучащего камертона к уху) дает более громкий
звук, чем костная проводимость (для ее
оценки ножку камертона приставляют к сосцевидному
отростку). Эта закономерность
наблюдается и при поражении слухового нерва,
однако при кондуктивной тугоухости наблюдается
обратное соотношение (табл. 3—4).

Г. Позиционные пробы
Если головокружение возникает при изменении
позы, то с диагностической целью следует
попытаться воспроизвести испытываемое
больным патологическое ощущение при помощи
приема Нилена—Барани или Дикса—Хол-
пайка (рис. 3—6). Голову пациента поворачивают
вправо, быстро опускают на 30° ниже горизонтальной
линии, при этом взгляд пациента
должен быть обращен вправо. Затем этот же
прием повторяют при повороте головы и глаз
влево, а также при прямом положении головы.
При этом врач следит, не появляется ли нистагм,
а пациент должен сообщить, в какой момент
возникло или прекратилось головокружение
и какова была его интенсивность.
Позиционный нистагм и позиционное головокружение
обычно возникают при поражении
периферических вестибулярных
структур, чаще всего при доброкачественном
позиционном головокружении (доброкачественной
позиционной вестибулопатии).
Для него характерны значительная интенсивность,
латентная фаза длительностью несколько
секунд между принятием определенной
позы и появлением головокружения
и нистагма, постепенное угасание реакции
(привыкание) при повторном принятии
той же позы (табл. 3—5). Позиционное головокружение
может возникать и при центральных
поражениях.

Д. Калорическая проба
Поражение вестибулоокулярных путей
можно выявить с помощью калорической пробы.
Пациента укладывают на спину, приподнимая
его голову на 30° — с тем, чтобы придать поверхностно
расположенному латеральному полукружному
каналу вертикальное положение.
Каждое ухо последовательно орошается в тече-
ние 40 с холодной (33°С) и горячей (44°С) водой
с перерывом не менее 5 мин. Теплая вода вызывает
меньший дискомфорт, чем холодная. Внимание:
калорическая проба проводится только
после тщательного отоскопического исследования,
установившего целостность барабанной
перепонки (при перфорации перепонки проба
противопоказана).
1. В норме у бодрствующего пациента хо-
лодовая стимуляция вызывает нистагм с медленной
фазой, направленной в сторону раздражаемого
уха, и быстрой фазой, направленной
в обратную сторону. Тепловая стимуляция
вызывает противоположную реакцию.
2. При односторонней дисфункции лабиринта,
вестибулярного нерва или вестибулярных
ядер орошение уха с пораженной стороны
не вызывает нистагма либо вызывает более
кратковременный нистагм и через более длительный
латентный период, чем со здоровой
стороны.

Другие черепные нервы
Отек диска зрительных нервов в сочетании
с нарушением равновесия может указывать
на объемное внутричерепное образование
(обычно в задней черепной ямке), которое вызывает
повышение внутричерепного давления.
Невропатия зрительного нерва может
иметь место при рассеянном склерозе, нейро-
сифилисе, дефиците витамина В12. Угнетение
корнеального рефлекса или паралич мимической
мускулатуры на стороне поражения (а также
ипсилатеральная гемиатаксия) могут сопровождать
опухоль мостомозжечкового угла.
При поражении нижней части ствола мозга
возможны паралич языка и мягкого неба, охриплость
голоса и дисфагия.

Комментарии закрыты.