Клиническая неврология

Эпилептические припадки могут возникать
либо вследствие первичной дисфункции
центральной нервной системы либо вследствие
метаболических расстройств и системных
заболеваний. Дифференциальный диагноз
этих состояний крайне важен, поскольку
терапия должна быть направлена на основное
заболевание, а не только на контроль самих
припадков. Перечень неврологических и системных
расстройств, чаще всего вызывающих
эпилептические припадки, приведен в таблице
8—1. Возраст пациента помогает установить
причину припадков (рис. 8-1).

Первичные неврологические заболевания.
1. Доброкачественные фебрильные судороги
детского возраста представляют собой
эпилептические припадки, возникающие
у 2—4% детей в возрасте от 3 мес. до 5 лет,
обычно в течение первых суток после начала
фебрильного заболевания — в отсутствие инфекции
центральной нервной системы (менингита
или энцефалита). У таких детей доброкачественные
фебрильные судороги или
другие типы эпилептических припадков иногда
отмечаются в семейном анамнезе. Доброкачественные
фебрильные судороги обычно
длятся менее 15 мин и не сопровождаются фокальными
симптомами. Примерно у двух третей
больных припадок бывает единственным
и менее, чем у одной десятой части больных,
бывает более трех приступов. Возникновение
судорог в течение первого часа лихорадки
у детей до 18 мес. или наличие наследственной
отягощенности по фебрильным припадкам
связаны с высоким риском повторения
судорог. В 90% случаев повторение фебриль-
ных судорог происходит в течение первых
2 лет после начального эпизода. Дифференциальную
диагностику проводят с менингитом,
энцефалитом (см. гл. 1) и абсцессом мозга
(см. гл. 10) — при обнаружении данной патологии
лечение проводят так, как описано
в соответствующих главах. Поскольку доброкачественные
фебрильные припадки обычно
проходят самостоятельно, лечение чаще не
требуется. Для купирования затяжных судорог
(более 15 мин) может применяться диазе-
пам [реланиум], который назначают в дозе
0,3 мг/кг внутрь, внутримышечно или внут-
ривенно либо в дозе 0,6 мг/кг ректально. Данная
терапия снижает риск повторения судорог.
Вероятность развития в последующем
эпилепсии (повторяющихся афебрильных
припадков) составляет 2—6% и наиболее высока
у лиц со стойкой неврологической симптоматикой,
при наличии затяжных, фокальных
или множественных припадков или семейной
отягощенности по афебрильным припадкам.
Длительный профилактический прием
фенобарбитала для снижения риска последующих
афебрильных припадков не показан,
так как эффективность подобной профилактической
терапии вызывает сомнения, а нередким
ее побочным эффектом являются когнитивные
нарушения.
2. Идиопатическая эпилепсия, не связанная
с какой-либо иным заболеванием, является
причиной более чем 75% случаев эпилептических
припадков. Идиопатическая эпилепсия
обычно проявляется в возрасте от 5 до 25 лет.
Более чем у 75% больных первый припадок отмечается
до 18 лет. Реже идиопатическая эпилепсия
начинается позднее, однако в этой возрастной
группе эпилептические припадки часто
бывают вызваны инсультом, опухолью,
травмой, метаболическими расстройствами
(рис. 8—1). Не у всех больных, однократно перенесших
идиопатический припадок, они повторяются.
В различных исследованиях частота
повторения колеблется от 30 до 70%, она
выше у пациентов с отклонениями на электроэнцефалограмме
(ЭЭГ), например с генерализованными
комплексами пик-волна, после-
припадочным параличом Тодда (см. далее),
стойкой неврологической симптоматикой,
эпилептическим статусом, предшествующими
многократными припадками, семейной отяго-
щенностью по афебрильным припадкам.
3. Черепно-мозговая травма — одна из частых
причин эпилепсии. Посттравматическая
эпилепсия чаще возникает в тех случаях, когда
травма произошла в перинатальном периоде
или сопровождалась вдавленным переломом
черепа, внутримозговой или субдураль-
ной гематомами. В то же время припадки,
возникшие в течение первой недели после непроникающей
черепно-мозговой травмы, не
предвещают развитие в последующем хронической
посттравматической эпилепсии. Хотя
пациентам с тяжелой черепно-мозговой травмой
часто с профилактической целью назначают
противоэпилептические препараты,
эта практика является спорной, так как не
приводит к снижению частоты возникновения
посттравматических припадков (через неделю
и более от момента травмы).
4. Инсульт с поражением коры головного
мозга, возникающий вследствие тромбоза, эмболии
или внутримозгового кровоизлияния,
вызывает эпилептические припадки у 5—15%
больных (см. гл. 9). Как и при черепно-мозговой
травме, ранние припадки не обязательно
предвещают развитие в последующем хронической
эпилепсии, в связи с этим длительная
противоэпилептическая терапия не требуется.
Причиной эпилептических припадков могут
быть и неразорвавшиеся сосудистые мальформации,
что, по-видимому, объясняется ирритацией
прилегающей мозговой ткани.
5. Объемные образования, например опухоли
мозга (см. гл. 2) или абсцессы (см. гл. 10),
могут проявляться эпилептическими припадками.
Чаще всего припадки вызывают
глиобластомы, астроцитомы и менингиомы,
что, по-видимому, связано с их частой локализацией
в полушариях головного мозга.
6. Инфекционные заболевания центральной
нервной системы (менингиты или энцефалиты),
вызванные бактериями (Haemophilus
influenza), микобактериями туберкулеза, вирусами
(вирус простого герпеса), грибами,
а также паразитарные инвазии (цистицеркоз)
тоже могут быть причиной эпилептических
припадков (см. гл. 1). Эпилептические припадки
при СПИДе чаще всего связаны с ВИЧ-
энцефалопатией, реже — с токсоплазмозом
или криптококковым менингитом.

Комментарии закрыты.