Этиология (Кома)
Причиной абсцесса головного мозга могут
быть (в порядке убывания частоты): гематогенное
метастазирование из отдаленного источника
инфекции (особенно часто легких),
контактное распространение инфекции из
параменингеальных очагов (отит, остеомиелит
черепа, синусит), инфекции, источник
которых остается неясным, инфекции, связанные
с ранее перенесенными черепно-мозговой
травмой или краниотомией, инфекции,
связанные с врожденными пороками сердца.
Возбудителями чаще всего являются аэробные,
анаэробные и микроаэрофильные стрептококки,
грамотрицательные анаэробы, такие
как бактероиды, фузобактерия и прево-
телла. Staphylococcus aureus, Proteus и другие
грамотрицательные бактерии встречаются реже.
В части случаев в роли возбудителя выступают
Actinomyces, Nocardia и Candida также
могут выявляться. Во многих случаях высевается
сразу несколько микроорганизмов.
Клиническая картина.
Течение заболевания соответствует клинике
объемного внутричерепного образования.
У больного с сохранным сознанием часто наблюдаются
головная боль и очаговые симпто-
мы. Кома может развиться в течение нескольких
дней, изредка — в течение нескольких часов.
Характерные симптомы представлены
в таблице 10—6. Важно помнить, что обычные
признаки инфекционного процесса (лихорадка,
лейкоцитоз) могут отсутствовать. Примерно
у 40% больных отмечается нормальная температура
тела, а у 20% — число лейкоцитов в периферической
крови не превышает 10 000/мм3.
Диагностические исследования.
Диагноз подтверждает выявление при ангиографии
аваскулярного объемного образования,
а при КТ или МРТ — очага, окруженного
по периферии контрастирующимся ободком.
Давление Ц СЖ у 75% больных превышает
200 мм водного столба, плеоцитоз в ЦСЖ
может колебаться от 25 до 500 в 1 мм3 или более
высоких цифр в зависимости от близости
очага к поверхности желудочков и состояния
его капсулы. Примерно у 60% больных
отмечается повышение концентрации белка
(до 45—500 мг%). Результаты посева ЦСЖ
обычно бывают отрицательными. Тем не менее
поскольку люмбальная пункция может
спровоцировать стремительное ухудшение
состояния, при подозрении на абсцесс мозга
от ее выполнения следует воздержаться.
Лечение.
Лечение гнойного абсцесса может проводиться
консервативно (с помощью антибактериальных
средств) или с помощью комбинации
медикаментозной терапии и хирургического
дренирования абсцесса. Хирургическое вмешательство
становится особенно необходимым
при выраженном масс-эффекте, а также при
расположении абсцесса вблизи поверхности
желудочков мозга (в связи с тем, что прорыв абсцесса
в желудочковую систему может повлечь
катастрофические последствия). Консервативное
лечение показано при не доступной для хирургического
вмешательства локализации абсцесса,
множественных абсцессах или на ранних
стадиях развития абсцесса. При невозможности
идентифицировать возбудителя назначают
антибиотики широкого спектра действия.
Одна из возможных схем включает комбинацию
пенициллина (3—4 млн. ЕД в/в каждые
4 часа) и метронидазола (7,5 мг/кг в/в или
внутрь каждые 6 часов). При подозрении на
стафилококковую инфекцию следует добавить
оксациллин или нафциллин (3 г в/в каждые
6 часов). При сочетании стафилокококковой
и аэробной грамотрицательной инфекции
(у больных с черепно-мозговой травмой) рекомендуют
использовать комбинацию нафцил-
лина с цефотаксимом или цефтриаксоном. Назначение
кортикостероидов (см. табл. 10—5)
может уменьшить перифокальный отек. Эффективность
медикаментозного лечения контролируют
с помощью клинического осмотра
и повторных КТ- или МРТ-обследований.
В отсутствие улучшения на фоне лечения показана
аспирация содержимого абсцесса для
идентификации патогенных микроорганизмов.