Эпилептические припадки и обмороки.
ЭПИЗОДИЧЕСКАЯ УТРАТА СОЗНАНИЯ.
Сознание утрачивается при нарушении
функционирования обоих полушарий головно-
го мозга или ретикулярной активирующей системы
ствола мозга. Преходящая дисфункция
этих анатомических областей вызывает кратковременные
и зачастую повторяющиеся приступы
утраты сознания. Двумя основными прими-
нами эпизодической утраты сознания являются
эпилептические припадки и обмороки.
Эпилептические припадки.
Эпилептические припадки — состояния, которые
связаны с чрезмерными гиперсинхронными
разрядами нейронов головного мозга.
Обморок.
Обморок — утрата сознания, вызванная
Уменьшением кровоснабжения полу-
шарий головного мозга или ствола мозга.
Его причиной могут быть общая гипопер-
фузия головного мозга при вазовагальных рефлексах,
ортостатической гипотензии или
снижении сердечного выброса либо селективная
гипоперфузия ствола мозга при вертебро-
базилярной ишемии. Важно дифференцировать
эпилептические припадки и обмороки,
так как их причины, подходы к их диагностике,
их лечение существенно различаются.
ОБЩИЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ.
При обследовании пациента, перенесшего
кратковременную утрату сознания, в первую
очередь нужно определить, нет ли у него признаков
заболевания, требующего неотложного
вмешательства, — например гипогликемии,
менингита, черепно-мозговой травмы, нарушения
сердечного ритма или эмболии легочной
артерии. Следует уточнить, сколько приступов
было у больного и были ли они похожи
друг на друга. Если все приступы были идентичными,
то, вероятно, они связаны с каким-
то одним патофизиологическим процессом.
При обследовании нужно обратить внимание
наследующие моменты, имеющие дифференциально-
диагностическое значение.
Симптомы в начале приступа.
1. Пациента следует подробно расспросить
о продромальных явлениях и симптомах,
с которых начинается приступ. Кратковременные
стереотипные симптомы-предвестники
(аура) в начале эпилептических припадков
могут указать на локализацию очагового
поражения мозга, ответственного за их возникновение
(эпилептогенной зоны).
2. Внезапная утрата сознания без предшествующих
симптомов более характерна для
эпилептического припадка.
3. Фокальные моторные или сенсорные
явления (непроизвольное подергивание одной
руки, парестезии в половине лица, насильственный
поворот головы) указывают на
эпилептический припадок, исходящий из
контралатеральной лобно-теменной коры.
4. Чувство страха, обонятельные или вкусовые
галлюцинации, висцеральные ощущения
или ощущение «уже виденного» (ddja vu)
характерны для эпилептических припадков,
исходящих из височной коры.
5. Головокружение, потемнение в глазах,
предобморочное состояние указывают на общую
дисфункцию центральной нервной системы,
связанную с уменьшением кровоснабжения
мозга любого генеза (вследствие вазо-
вагального рефлекса, нарушения сердечного
ритма, ортостатической гипотензии).
Проявления приступа.
1. При генерализованных тонико-клони-
ческих (больших судорожных) припадках
(grand mal) утрата сознания сопровождается
вначале тоническим напряжением, а затем
клоническими подергиваниями конечностей.
2. При церебральной гипоперфузии утрата
сознания обычно сопровождается диффузным
снижением мышечного тонуса.
3. Церебральная гипоперфузия тоже может
вызывать тоническое сокращение мышц или судорожные
подергивания, особенно если она
усиливается из-за того, что человеку не дают
упасть и он остается в вертикальном положении.
Нарушения кровообращения, лежащие в основе
обморока, спонтанно регрессируют и не требуют
назначения антиконвульсантов. Утрата сознания
при гипоперфузии мозга редко длится
более 15 с и обычно не оставляет после себя по-
стлеприпадочную спутанность сознания, если
не возникает длительной ишемии мозга.
Положение тела в момент утраты сознания.
Ортостатическая гипотензия и простые
обмороки случаются в вертикальном
или сидячем положении. Если
эпизоды хотя бы иногда или всегда возникают
в положении лежа, то их причиной ско-
рее всего являются эпилептический припадок
или нарушение сердечного ритма, хотя
иногда обморок в горизонтальном положении
возникает при испуге или другой сильной
эмоциональной реакции (например
при флеботомии).
Связь с физическим напряжением.
Обмороки, возникающие при физиче-
ской нагрузке, обычно вызваны умень-
шением сердечного выброса (при аортальном
стенозе, обструктивной гипертрофической
кардиомиопатии, миксоме предсердия
или нарушении сердечного ритма).
Симптомы после приступа.
1. После генерализованного тонико-кло-
нического припадка следует период спутанности
сознания, дезориентации или возбуждения
(послеприпадочное, или постиктальное
состояние). Период спутанности сознания
обычно бывает кратковременным и продолжается
не более нескольких минут. Для стороннего
наблюдателя неадекватность поведения
больного обычно заметна, однако сам пациент
этот период амнезирует.
2. После эпилептического статуса изменение
сознания может сохраняться длительное
время (затяжное послеприпадочное состояние).
Но оно может развиться и после одиночного
припадка, как правило, на фоне диффузного
структурного повреждения головного мозга
(например у больных с деменцией, умственной
отсталостью, энцефалитом) или метаболической
энцефалопатии.
3. После простого обморока происходит
быстрое восстановление ясного сознания.