Единственным проявлением заболевания
В этом разделе рассмотрены заболевания
и синдромы, являющиеся наиболее частыми
причинами экстрапирамидных расстройств,
и принципы их лечения.
СЕМЕЙНЫЙ ИЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРЕМОР.
Единственным проявлением заболевания
является постуральный тремор. Хотя патогенез
этого состояния остается неясным, часто
оно имеет семейный характер и передается по
аутосомно-доминантному типу. В небольшой
части семейных случаев удалось идентифицировать
два гена, ответственных за развитие заболевания.
Симптомы могут проявиться в юношеском
или молодом возрасте, но нередко клинический
дебют приходится и на более поздний
возраст. Тремор может вовлекать одну или обе
руки, голову, голосовые связки; ноги чаще
всего остаются интактными. Других нарушений
при осмотре, как правило, не обнаруживается.
Поначалу тремор вызывает главным
образом «косметический» дефект, заставляя
больных избегать публичного общения.
По мере прогрессирования он может вызывать
и некоторое ограничение функциональных
возможностей, нарушая тонкие движения
руками, особенно письмо. При вовлечении
мышц гортани может нарушаться речь.
Пациенты часто сообщают, что прием небольших
доз алкоголя вызывает значительное,
но преходящее улучшение, механизм которого
остается неизвестным.
При необходимости уменьшить выраженность
тремора может быть назначен про-
пранолол (анаприлин) в дозе 40— 120 мг 2 раза
в день. Препарат приходится принимать
в течение неопределенно длительного времени.
Если тремор возникает или усиливается
в определенных предсказуемых ситуациях,
можно рекомендовать разовый прием
пропранолола в дозе 40—120 мг в преддверии
данной ситуации. При эссенциальном треморе
эффективен также примидон (гексами-
дин), но пациенты с этим заболеванием обладают
повышенной чувствительностью
к его побочным эффектам, поэтому его дозу
следует наращивать более постепенно, чем
при эпилепсии. Начальная доза должна составлять
50 мг/сут., затем ее увеличивают на
50 мг каждые две недели до появления эффекта
или возникновения побочных явлений,
ограничивающих дальнейшее наращивание
дозы. Прием препарата в дозе
100—150 мг 3 раза в день часто оказывается
эффективным. В некоторых случаях эффективен
прием альпразолама в дозе до 3 мг/сут.
(в несколько приемов).
При резистентности к фармакотерапевти-
ческим воздействиям у больных с выраженным
тремором возможно хирургическое лечение.
Таламотомия является эффективной
процедурой, но при двустороннем вмешательстве
нередко вызывает серьезные осложнения.
Эффективной и безопасной альтернативой
таламотомии является высокочастотная
стимуляция таламуса через имплантированные
электроды. Данная процедура особен-
но полезна у больных, подвергшихся односторонней
таламотомии (электростимуляция
проводится с неоперированной стороны).
ПАРКИНСОНИЗМ.
Паркинсонизм возникает во всех этнических
группах. В США и Западной Европе его
распространенность составляет 1—2 случая
на 1000 населения. Оба пола поражаются
примерно с одинаковой частотой. С увеличением
возраста распространенность паркинсонизма
увеличивается. Паркинсонизм характеризуется
тремором, гипокинезией, ригидностью,
нарушением постуральных функций и ходьбы.
Этиология.
А. Идиопатический паркинсонизм.
В большинстве случаев паркинсонизм
возникает в отсутствие явной причины; эта
идиопатическая форма паркинсонизма обозначается
как болезнь Паркинсона, или дрожательный
паралич.
Б. Постзнцефалитический паркинсонизм.
В первой половине XX века паркинсонизм
часто развивался у лиц, перенесших энцефалит
Экономо. Это инфекционное заболевание
в настоящее время не регистрируется, соответственно
постзнцефалитический паркинсонизм
встречается все более редко.
Pic. 7-2. Предполагаемый механизм развития паркинсонизма, вызываемого МФТП. МФТП поступает вастроциты мозга и под действием моноаминоксидазы типа В превращается в МФДП+. Затем МФДП+ внсклеточно метаболизируется до МФП+, который поступает в нейрон через участки обратного захвата дофамина на окончаниях дофаминергических нейронов и концентрируется в митохондриях. Возникающее в результате нарушение функций митохондрий ведет к гибели клетки.
В. Лекарственный и токсический паркинсонизм.
1. Лекарственные препараты. Многие
лекарственные средства, прежде всего фе-
нотиазины, бутирофеноны, метоклопрамид,
резерпин и тетрабеназин, могут вызывать обратимый
синдром паркинсонизма (см. далее).
2. Токсические вещества. Воздействие
таких токсических веществ, как марганец
и сероуглерод, может быть причиной паркинсонизма.
Паркинсонизм может быть также
следствием отравления угарным газом
и токсичными парами, образующимися при
сварке. Экспериментальные данные указывают
и на возможную роль пестицидов в развитии
паркинсонизма.
3. МФТП (1-метил-4-фенил-1,2,5,6-
тетрагидропиридин) — паркинсонизм описан
у лиц, вводивших себе изготовленный
в кустарных условиях препарат — аналог мепе-
ридина, содержавший МФТП (рис. 7—2). Это
вещество метаболизируется с образованием
токсина, избирательно повреждающего дофа-
минергические нейроны черной субстанции
и адренергические нейроны голубого пятна
и вызывающего тяжелую форму паркинсонизма
у людей и высших приматов. Способность
этого вещества воспроизводить нейрохимические,
патоморфологические и клинические
признаки болезни Паркинсона позволяет
предположить, что экзотоксин может
быть ответствен за развитие идиопатического
паркинсонизма. Паркинсонизм, индуциро-
ванный МФТИ, стал экспериментальной моделью
болезни Паркинсона, которая используется
для разработки новых методов лечения
этого заболевания.
Г. Паркинсонизм при других неврологических заболеваниях.
Клинические особенности других неврологических
заболеваний, вызывающих паркинсонизм,
кратко рассмотрены в разделе
«Дифференциальный диагноз».
Д. Семейный паркинсонизм.
Изредка встречаются семейные случаи
паркинсонизма. Некоторые из них имеют
аутосомно-доминантный тип наследования
и связаны с мутациями гена а-синуклеина
(4q21). Основной причиной семейного паркинсонизма
с ранним началом, наследующегося
по аутосомно-рецессивному типу, а также
спорадических случаев ювенильного паркинсонизма
являются мутации в гене, кодирующем
белок паркин. В настоящее время
идентифицированы различные варианты реорганизаций
экзонов и точковых мутаций
в этом гене.