Двусторонние нарушения зрения.
1. Застойные дискизрительных нервов.
Застойные диски зрительных нервов характеризуются
пассивным двусторонним отеком
дисков, вызванным повышением внутричерепного
давления. Реже застойные диски
зрительных нервов выявляются при врожденных
«синих» пороках сердца и заболеваниях,
связанных с повышением содержания белка
в ЦСЖ (при опухолях спинного мозга, синдроме
Гийена—Барре).
Скорость нарастания отека дисков зависит
от этиологии. При внезапном подъеме
внутричерепного давления (например, при су-
барахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии)
отек дисков можно обнаружить
уже через несколько часов, но чаще он развивается
в течение нескольких дней. Обратное
развитие застойных изменений дисков
после нормализации внутричерепного давления
может занять 2—3 мес. Сопутствующие
неспецифические симптомы, связанные
с внутричерепной гипертензией, включают
головную боль, тошноту, рвоту, двоение в результате
поражения отводящего нерва. При исследовании
глазного дна (см. рис. 4—11) выявляются
(в порядке появления) размытость
слоя нервных волокон, отсутствие пульсации
вен (это обычно означает, что внутричерепное
давление превысило 200 мм вод.ст.),
кровоизлияния в слое нервных волокон,
приподнятость диска над поверхностью окружающей
сетчатки с размытостью его краев,
гиперемия диска.
При выявлении отека дисков следует немедленно
исключить внутричерепные объемные
образования, а также папиллит, вызванный
сифилисом, карциномой или саркоидо-
зом, который может обусловливать сходную
офтальмоскопическую картину. При сборе
анамнеза и осмотре следует обратить внимание
на возможные симптомы внутричерепного
объемного процесса — гемипарез, геми-
анопсию, эпилептические припадки, менин-
геальные знаки.
Если данные анамнеза, осмотра, КТ или
МРТ позволяют исключить объемное образование
и другие заболевания, перечисленные
в таблице 2—4, если результаты исследования
ЦСЖ исключают воспаление мозговых
оболочек, но при этом выявляется повышенное
внутричерепное давление, то методом
исключения ставится диагноз pseudotumor
cerebri (псевдоопухоли головного мозга).
Наиболее частая — идиопатическая —
форма этого состояния (идиопатическая
внутричерепная гипертензия) преимущест-
венно возникает у тучных женщин репродуктивного
возраста. Хотя это заболевание,
как правило, спонтанно регрессирует, длительное
повышение внутричерепного давления
может привести к стойкой утрате зрения
(см. гл. 2).
2. Хиазмальные поражения
Самой частой причиной поражения зрительного
перекреста являются опухоли, особенно
растущие из гипофиза. К более редким
причинам относятся черепно-мозговая травма,
демиелинизирующие заболевания, мешотчатые
аневризмы. Классическим вариантом
нарушения зрения при патологии зрительного
перекреста является битемпораль-
ная гемианопсия (см. рис. 4—7). Дефект зрения
в этом случае обычно развивается постепенно
и характеризуется нарушением восприятия
глубины объекта и ограничением
периферического зрения, которые в течение
некоторого времени больной может не замечать.
Появление признаков поражения глазодвигательного,
блокового, тройничного
или отводящего нервов свидетельствует
о прорастании опухолью кавернозного синуса.
Опухоли гипофиза проявляются также головной
болью, акромегалией, аменореей, га-
лактореей, синдромом Кушинга.
Головная боль, эндокринные расстройства
и иногда нечеткость зрения или двоение
могут возникать у пациентов с расширенным
турецким седлом (выявленным при
рентгенологическом исследовании), у которых
нет опухолей или повышенного внутричерепного
давления. Это состояние, обозначаемое
как синдром «пустого» турецкого
седла, чаще всего наблюдается у женщин
и обычно возникает на четвертом-седьмом
десятилетиях жизни. Лечение симптоматическое.
3. Ретрохиазмальные поражения
Зрительный тракт и латеральные коленчатые тела
Поражение зрительного тракта и латеральных
коленчатых тел обычно вызвано инфарктом.
Возникающий при этом дефект зрения
представлен неконгруэнтной гомонимной
гемианопсией, то есть дефекты полей зрения
обоих глазах различаются. При повреждении
таламуса нарушению зрения может сопутствовать
гемигипестезия.
Зрительная лучистость
Поражение зрительной лучистости вызывают
конгруэнтную гомонимную гемианоп-
сию (границы дефектов полей зрения обоих
глаз примерно одинаковы). В сохранной части
полей зрения острота зрения остается нормальной.
Поражение зрительной лучистости
в височной доле (самая частая причина - опухоль)
вызывает верхнеквадрантную гемианоп-
сию, при которой дефект в большей степени
вовлекает верхнюю часть поля зрения, чем
нижнюю (дефект по типу «пирог в небе» - pie
in the sky; см. рис. 4—7).
Поражение зрительной лучистости в теменной
доле, вызываемое опухолью или сосудистым
заболеванием, обычно сопровождается
контралатеральными гемипарезом и геми-
гипестезией. Часто смещение взора в сторону
очага. Дефект полей зрения представлен полной
гомонимной гемианопсией или нижнеквадрантной
гемианопсией (см. рис. 4—7). В отличие
от поражений височной или затылочной долей
при поражении теменной доли выпадает оптико-
кинетическая реакция при движении зрительного
стимула в сторону очага поражения.
Затылочная кора
Поражение затылочной коры обычно вызывает
гомонимную гемианопсию с противоположной
стороны. Пациент может не осознавать
свой зрительный дефект. Поскольку зона затылочной
коры, где представлено пятно (макула)
часто кровоснабжается одновременно ветвями
задней и средней мозговых артерий (см. рис.
4—4), при сосудистых поражениях затылочной
доли центральное зрение остается сохранным
(см. рис. 4—7). Полагают, что в некоторых случаях
сохранность центрального (макулярного)
зрения объясняется двусторонним представительством
макулярной области в коре.
Самой частой причиной нарушения зрения,
связанного с патологией затылочной доли,
является инфаркт в бассейне задней мозговой
артерии (90% случаев). К более редким
причинам относятся артериовенозные мальформации
(АВМ), ангиография позвоночной
артерии, инфаркты водораздельных зон (зон
смежного кровоснабжения) после эпизода остановки
сердца. Возможны дополнительные
симптомы, вызванные ишемией в бассейне ба-
зилярной артерии. Опухоли и АВМ затылочной
доли часто сопровождаются зрительными
галлюцинациями в виде неясных смутных образов,
которые обычно бывают односторонними,
стационарными или подвижными, часто
кратковременными, мерцающими. Эти образы
могут быть цветными или черно-белыми.
Поражение обеих затылочных долей приводит
к корковой слепоте. Зрачковые реакции
остаются сохранными. В результате сохранности
центрального зрения с обеих сторон может
наблюдаться туннельное зрение. При более
обширных поражениях больной может отрицать
(не осознавать) наличие слепоты (синдром
Антона).