Движения глаз
А. Объем движения глазных яблок
Для выявления слабости глазных мышц
и паралича взора объем движений глаз исследуют
в шести основных направлениях (см.
рис. 4-5). При невозможности произвольных
движений глаз и отсутствии контакта с больным
(например в коме) оценивают рефлекторные
движения глаз, которые вызывают при помощи
одного из двух приемов (см. рис. 10—3).
Прием «кукольных глаз» (окулоцефалическая
проба) осуществляется посредством пассивного
вращения головы в горизонтальной
и вертикальной плоскостях, которое индуцирует
соответственно горизонтальное и вертикальное
движение глаз. Глаза при этом смещаются
в направлении, противоположном
направлению движения головы. Однако этот
прием не всегда эффективен, к тому же оку-
лоцефалический рефлекс может подавляться,
если пациент находится в сознании. Более надежной
является калорическая (окуловестибу-
лярная) стимуляция, при которой барабанная
перепонка орошается холодной (30°С) или
теплой (44°С) водой. Перед проведением этой
пробы необходима отоскопия: при перфорации
барабанной перепонки проба противопоказана.
Если пациент в сознании, орошение
холодной водой одного уха вызовет нистагм
с быстрой фазой, направленной в противоположную
сторону. Поскольку эта процедура
может вызывать дискомфорт, тошноту или
рвоту, при ясном сознании пациента используют
небольшие количества воды (1 мл).
У больных в коме при сохраненности стволовых
функций одностороннее орошение барабанной
перепонки холодной водой приводит
к тоническому отклонению глаз в сторону
стимулируемого уха. Двустороннее орошение
холодной водой вызовет тоническое отклонение
глаз вниз, а орошение теплой водой приведет
к тоническому отклонению глаз вверх.
Отсутствие реакции на калорическую стимуляцию
или ее изменение при орошении большим
объемом холодной воды (50 мл) указывает
на патологию: периферическое вестибулярное
расстройство, структурное поражение
задней черепной ямки (мозжечка или ствола
мозга) или интоксикацию седативными препаратами.
Если выявляется ограничение движений
глаз, то его характер определяется в соответствии
со следующей схемой.
1. Ядерная/подъядерная офтальмоплегия
— слабость одной или нескольких
мышц глаза, возникающая вследствие поражения
на уровне ядер глазодвигательных нервов
или подъядерном уровне — при вовлечении самих
нервов, нервно-мышечных синапсов или
непосредственно мышц. Этот вариант офтальмоплегии
распространяется на рефлекторные
движения глаз и не устраняется при калорической
стимуляции. При поражении разных глазодвигательных
нервов картина вовлечения
глазных мышц отличается.
Рис. 4-14. Клиническая картина при поражении глазодвигательного (III) нерва. На стороне поражения (справа) при пассивном подъеме опущенного за счет птоза века обнаруживается отведение глаза. При попытке взглянуть вниз за счет сохранной верхней косой мышца, иннервируемой блоковым (IV) нервом, глаз поворачивается кнутри.
а. Поражение глазодвигательного (III) нерва.
При полном поражении глазодвигательного
нерва глаз закрыт из-за опущения верхнего
века, которое вызвано слабостью мышцы,
поднимающей верхнее веко. При пассивном
приподнимании парализованного века
(рис. 4—14) можно обнаружить, что глаз смещен
кнаружи из-за тяги лишенной противодействия
наружной прямой мышцы, которая
иннервируется другим нервом. Диплопия отмечается
при взгляде во всех направлениях
за исключением взгляда в сторону поражения.
Функция зрачка может нарушаться, но иногда
остается сохранной.
б. Поражение блокового (IV) нерва. При поражениях
блокового нерва возникает паралич
верхней косой мышцы. В результате при
взгляде прямо на стороне поражения глаз несколько
смещен вверх — это смещение усиливается
при приведении глаза и уменьшается
при его отведении.
Рис. 4—15. Клиническая картина при поражении блокового (IV) нерва. На стороне поражения (справа) при взгляде вперед глаз смещен вверх (А). Степень смещения вверх увеличивается при приведении глаза (Б) и уменьшается при его отведении (В). Смещение вверх усиливается при наклоне головы в сторону поражения (Г) и уменьшается при наклоне головы в противоположную сторону (Д).
Смещение глаза вверх максимально выражено
при наклоне голову в сторону поражения
и устраняется при наклоне головы в про-1
тивоположную сторону (проба Бильшовско-:
го, рис. 4—15). Диплопия наиболее выражена,;
когда пациент смотрит вниз при приведении
пораженного глаза (например, пытается
взглянуть на кончик своего носа). Спонтанный
наклон головы с целью уменьшить или
скорректировать двоение в глазах наблюдается
почти у половины пациентов с односторонним
параличом и у еще большего числа
больных с двусторонним параличом.
Рис. 4-16. Клиническая картина при поражении отводящего (VI) нерва. На стороне поражения (справа) глаз в покое находится в приведенном состоянии (А), его отведение невозможно (Б).
в. Поражение отводящего (VI) нерва. Поражение
отводящего нерва приводит к параличу
наружной прямой мышцы, что в покое выражается
приведением глаза и ограничением era
отведения (рис. 4—16). Диплопия возникает
при взгляде в сторону поражения.