Другое заболевание следует заподозрить
Дифференциальный диагноз.
У пациентов с внезапно возникшей очаговой
дисфункцией центральной нервной системы
ишемический инсульт необходимо дифференцировать
со структурными или метаболическими
процессами, которые могут его
имитировать. Другое заболевание следует заподозрить,
если неврологический дефицит не
соответсвует бассейну какой-либо одной артерии.
Кроме того, инсульты в отличие от некоторых
других заболеваний головного мозга,
как правило, не вызывают нарушения сознания
в отсутствие тяжелого очагового неврологического дефицита.
За ишемический инсульт могут быть ошибочно
приняты другие сосудистые заболевания,
в том числе внутримозговое кровоизлияние,
субдуральная или эпидуральная гематома,
субарахноидальное кровоизлияние вследствие
разрыва аневризмы или сосудистой
мальформации. Эти состояния часто удается
дифференцировать по наличию в анамнезе
травмы или интенсивной головной боли в начале
заболевания, более выраженному угнетению
сознания, наличию ригидности шейных
мышц при осмотре. Более надежно их можно
исключить с помощью КТ или МРТ.
Другие структурные поражения головного
мозга, такие как опухоль или абсцесс, также
могут вызывать остро проявляющиеся очаговые
неврологические симптомы. Абсцесс головного
мозга следует заподозрить при сопутствующей
лихорадке. Абсцесс, как и опухоль
мозга, обычно удается диагностировать с помощью
КТ или МРТ. Метаболические нарушения,
особенно гипогликемия или гиперосмолярная
некетотическая гипергликемия, могут
проявляться инсультоподобными симптомами.
Поэтому у всех пациентов с клиникой инсульта
необходимо определять уровень глюкозы.
Лечение.
Лечебные возможности при церебровас-
кулярных заболеваниях представлены в таблице 9—4.
А. Асимптомный стеноз сонной артерии
или шум над сонной артерией.
Шум над сонной артерией нередко выявляется
при рутинном осмотре асимптомных
пациентов, у лиц старше 65 лет частота его
выявления составляет 7%. Стеноз сонных артерий
также является распространенной патологией:
определяется при ультразвуковом
исследовании примерно у 30% мужчин старше
75 лет. Поскольку естественное течение
стеноза сонных артерий может варьировать,
оценить риск развития инсульта у данного пациента
с асимптомным шумом над сонной артерией
или стенозом этой артерии оценить
трудно. В крупных исследованиях было показано,
что риск развития инсульта при грубом
стенозе сонной артерии увеличивается (риск
ипсилатерального инсульта при 75% стенозе
составляет 2,5% в год), но в этом случае повышается
и риск контралатерального инсульта,
а риск инфаркта миокарда оказывается даже
еще выше. В связи с этим некоторые специалисты
считают оправданной в данной ситуации
каротидную эндартерэктомию, однако
она связана с существенным риском инсульта
или летального исхода как во время операции,
так и после нее, хотя этот риск широко варьирует
в различных медицинских учреждениях.
В некоторых исследованиях было показано,
что эндартерэктомия улучшает прогноз
у асимптомных пациентов с выраженным ка-
ротидным стенозом, однако этот эффект проявлялся
на фоне крайне низкого числа операционных
осложнений и летальных исходов.
По этой причине при асимптомном каротид-
ном шуме или стенозе методом выбора в на-
стоящее время можно считать антиагрегант-
ную терапию аспирином (см. ниже).
Б, Транзиторная ишемическая атака
ТИА могут быть предвестником на-
^ j f l двигающегося инсульта и позволяют
предпринять меры по его предотвращению.
В связи с этим своевременная диагностика
ТИА и назначение адекватной терапии
имеют важное значение (табл. 9—4).