Другие причины острой головной боли.
1. Эпилептические припадки
Постиктальная (послеприпадочная) головная
боль возникает после генерализованного
судорожного припадка и часто сопровождается
сонливостью, диффузной болезненностью
мышц, прикусом языка. Она не
требует специфического лечения, однако
в подобных случаях бывает необходим дифференциальный
диагноз с субарахноидаль-
ным кровоизлиянием и менингитом. При подозрении
на эти состояния показана люмбальная
пункция.
Рис. 2-7. Сагиттальные и аксиальные Т1-взвешенные изображения, полученные после контрастирования гадолинием у 27-летней женщины со спонтанной внутричерепной гипотензией и выраженной головной болью постурального характера. Видны признаки «просевшего мозга»: смещение миндалин мозжечка вниз в большое отверстие (стрелки на левом снимке), облитерация мозговых цистерн (левый снимок; сравните с сагиттальным МРТ-изображением в норме на рис. 11-3), диффузное усиление сигнала от твердой мозговой оболочки (стрелки на правом снимке). После создания эпидуральной «заплаты» путем введения аутокрови изменения МРТ и симптомы регрессировали.
2. Люмбальная пункция
Постпункционную головную боль возникает
после люмбальной пункции и имеет пос-
туральный характер: она усиливается в вертикальном
положении и ослабевает в горизонтальном.
Боль, как правило, локализуется
в затылке, появляется через 24—48 ч после
пункции (иногда позднее) и сохраняется
1—2 дня, реже — дольше. Головная боль вызвана
постоянным подтеканием ЦСЖ через дефект
твердой мозговой оболочки и возникающим
в силу этого натяжением структур на основании
мозга, обладающих болевой чувствительностью.
Чтобы уменьшить риск этого осложнения,
необходимо использовать для
пункции тонкие иглы (22-го калибра и меньше)
и выводить ровно столь ЦСЖ, сколько
необходимо для проведения лабораторного
исследования. Вероятность возникновения
постпункционной головной боли не зависит
от того, сколько времени после пункции пациент
провел в горизонтальном положении.
Боль, связанная с внутричерепной гипотензи-
ей, как правило, проходит самостоятельно.
Если этого не произошло, положительный
эффект может оказать внутривенное введение
500 мг кофеин-бензоата натрия. Если боль
сохраняется или возобновляется при вставании,
препарат можно ввести повторно через
45 мин. При стойкой головной боли возможно
наложение «заплаты» на твердую мозговую
оболочку посредством эпидурального введения
аутокрови в месте пункции. Процедуру
должен проводить опытный анестезиолог. Головная
боль, по характеру схожая с постпункционной,
может появляться спонтанно.
При МРТ в этих случаях могут выявляться
равномерное накопление контраста в твердой
мозговой оболочке и смещение вниз мозговых
структур («просевший мозп>) (рис. 2-7).
Контрастирование мозговых оболочек может
быть ошибочно принято за проявление воспалительных
изменений. Подобная МРТ-кар-
тина может наблюдаться при низком давлении
ЦСЖ и в отсутствие головной боли.
3. Острая гипертоническая энцефалопатия
Головная боль может быть следствием
резкого повышения артериального давления,
вызванного феохромоцитомой, половым
актом, одновременным приемом ингибитора
МАО и тирамин-содержащих продуктов
(например, сыр «Чеддер»). Но само
частой причиной острой гипертонической
энцефалопатии является злокачественная
гипертензия. Характерное для злокачественной
гипертензии повышение артериального
давления до 250:150 мм рт.ст. и выше
вызывает отек мозга и смещение мозговш
структур, обладающих болевой чувствительностью.
При этом возникает интенсивная,
как правило, пульсирующая головная боль.
Отмечаются и другие признаки диффузной
или очаговой дисфункции центральной
нервной системы: сонливость, гемипарез,
парциальные припадки. При КТ и МРТ могут
выявляться изменения в задних отделах
белого вещества полушарий головного мозга
(рис. 1—10). Лечение заключается в применении
гипотензивных препаратов (см. гл.
1), при этом следует избегать значительного
снижения давления, что может вызвать ише-;
мию мозга с развитием инсульта.
4. Половой акт.
Головная боль, возникшая во время полового
акта, может быть первым признаком суба-
рахноидального кровоизлияния, но чаще имеет
доброкачественный характер. У мужчин подобная
головная боль наблюдается чаще, чем
у женщин. Боль может быть умеренной двусторонней,
появляющейся на фоне полового возбуждения,
или резкой, интенсивной, возникающей
на фоне оргазма и предположительно
связанной с повышением артериального давления.
Описана также стойкая головная боль,
возникающая после оргазма и усиливающаяся
в вертикальном положении. В последнем
случае симптомы напоминают пост-
пункционную головную боль; у этих больных
при люмбальной пункции обычно выявляется
низкое давление ЦСЖ. Все указанные
варианты головной боли (за исключением
той, что связана с разрывом аневризмы)
имеют доброкачественный характер
и регрессируют в течение нескольких минут
или дней.
При появлении интенсивной головной боли
во время оргазма следует исключить субарахноидальное
кровоизлияние. Если признаков
кровоизлияния нет, показано профилактическое
назначение индометацина в дозе
50 мг внутрь перед половым актом.
5. Патология глаз
Боль в области глаза нередко возникает
при мигрени и кластерной головной боли,
но может быть и начальным проявлением уве-
ита и глаукомы. Острый увеит проявляется
сильной болью в глазу и светобоязнью. Диагноз
подтверждается при исследовании в щелевой
лампе. Неотложная терапия заключается
в фармакологическом расширении зрачка.
Закрытоугольная глаукома проявляется болью
внутри глазного яблока, распространяющейся
в область лба. У пациентов среднего и пожилого
возраста при появлении такой боли
необходимо срочно измерить внутриглазное
давление. Неотложная терапия включает назначение
внутрь глицерола (1 мл/кг), закапывание
в глаз 2% раствора пилокарпина, по две
капли каждые 15 минут.