Димиелинизирующие миелопатии.
1. Рассеянный склероз
Эпидемиология
Рассеянный склероз — одно из самых ча
тых неврологических заболеваний. В CD
рассеянным склерозом страдают 300 000 ч
ловек, причем наивысшая заболеваемости
мечается в молодом возрасте. Диагности
основывается на клинических данных, отражающих
мультифокальное рассеянное во
времени поражение центральной нервной
системы при исключении других заболеваний,
вызывающих многоочаговое поражение
центральной нервной системы. Начальные
симптомы появляются, как правило, до 55
лет. Пик заболеваемости приходится на возраст
от 20 до 40 лет. Женщины болеют в 2 раза
чаще мужчин.
Эпидемиологические исследования показали,
что заболеваемость увеличивается при
удалении от экватора. На территории между
40° южной и северной широты популяций с
повышенным риском развития рассеянного
склероза не выявлено. Результаты близнецовых
исследований, анализ семейных случаев
заболевания и сцепленность заболевания с
определенными антигенами HLA-комплекса
(HLA DR2) указывают на наличие наследственной
предрасположенности. Иммунологические
исследования последних лет подтверждают
предположение об аутоиммунном
генезе заболевания.
Патоморфология
Патоморфологически заболевание характеризуется
наличием ограниченных (часто пе-
ривенулярных) рассеянных зон демиелиниза-
ции с развитием реактивного глиоза. В этих
же зонах обнаруживается и повреждение аксонов.
Данные изменения развиваются в белом
веществе головного и спинного мозга и в
зрительном (II) нерве.
Патогенез
Причина рассеянного склероза неизвестна,
но предполагается, что повреждение тканей
и неврологические симптомы — результат
иммунной реакции, направленной против антигенов
миелина. Вирусная инфекция или
другие инициирующие факторы могут способствовать
проникновению Т-клеток и антител
в центральную нервную систему, нарушая целостность
гематоэнцефалического барьера.
Это ведет к повышенной экспрессии молекул
клеточной адгезии, капсульных металлопро-
теиназ и провоспалительных цитокинов. Благодаря
их совместному действию привлекаются
дополнительные иммунные клетки, распадается
внеклеточный матрикс, что способствует
Патогенез
Причина рассеянного склероза неизвестна,
но предполагается, что повреждение тканей
и неврологические симптомы — результат
иммунной реакции, направленной против антигенов
миелина. Вирусная инфекция или
другие инициирующие факторы могут способствовать
проникновению Т-клеток и антител
в центральную нервную систему, нарушая целостность
гематоэнцефалического барьера.
Это ведет к повышенной экспрессии молекул
клеточной адгезии, капсульных металлопро-
теиназ и провоспалительных цитокинов. Благодаря
их совместному действию привлекаются
дополнительные иммунные клетки, распадается
внеклеточный матрикс, что способствует
их миграции, активируются аутоиммунные
реакции против таких антигенов, как основной
белок миелина, миелин-связанный
гликопротеин, миелиновый олигодендроци-
тарный гликопротеин, протеолипидный белок,
а-В-кристаллин, фосфодиэстеразы, белок
S-100. Связывание этих антигенов анти-
ген-презентирующими клетками запускает аутоиммунный
ответ с участием цитокинов, макрофагов
и комплемента. В результате иммунной
реакции против миелина аксоны лишаются
миелиновой оболочки, что замедляет проведение
нервных импульсов и ведет к появлению
неврологической симптоматики.
Клиническая картина
А. Начальные симптомы
Заболевание может впервые проявиться
любым из множества симптомов, указанных в
таблице 5—8. Часто начальными жалобами являются
мышечная слабость, онемение, покалывание
в той или иной области тела, неловкость
в конечности, односторонняя внезапная
слепота или нечеткость зрения (вследствие неврита
зрительного нерва), двоение, шаткость,
дисфункция мочевого пузыря (императивные
позывы или задержка мочеиспускания). Подобные
симптомы часто имеют преходящий
характер и исчезают через несколько дней или
недель, хотя при внимательном неврологическом
обследовании могут определяться некоторые
остаточные признаки. У других пациентов
заболевание проявляется острым или постепенно
прогрессирующим нижним спастическим
парапарезом и парагипестезией, что заставляет
заподозрить сдавление или иное
структурное повреждение спинного мозга, если
при осмотре не выявляются признаки более
распространенного поражения центральной
нервной системы.
Б. Последующее течение
Между начальным эпизодом и новым обострением
может пройти несколько месяцев
или лет. При этом появляются новые симптомы
либо рецидивируют и прогрессируют старые.
Рецидивы бывают спровоцированы инфекционным
заболеванием. У женщин обострения
часто развиваются в первые 3 месяца
после родов. У больных со стойким остаточным
дефектом подъем температуры тела мо-
жет привести к временному ухудшению состояния.
Со временем — после ряда обострений
и обычно неполных ремиссий — постепенно
накапливается неврологический дефект
в виде парезов, спастичности, нарушений
чувствительности, атаксии, нарушений
зрения и мочеиспускания, который приводит
к все большей инвалидизации больного.
По течению заболевания подразделяют на:
— рецидивирующе-ремиттирующую (ремит-
тирующую) форму (85% случаев), при которой
между обострениями болезнь не прогрессирует;
— вторично прогрессирующую форму (80%
случаев с давностью заболевания более 25 лет),
характеризуемую постепенным прогрессиро-
ванием, которое приходит на смену изначальному
ремиттирующему течению;
— первично прогрессирующую форму (1W
случаев), при которой с самого начала болезни
наблюдается нуклонное нарастание неврологического
дефекта;
— 11рогредие1П110-рецидивируюшую форму -
редкий вариант, при котором обострения «накладываются
» на первично прогрессирующее
течение.
На развернутой стадии болезни при осмотре
обычно выявляются атрофия зрительного
нерва, нистагм, дизартрия, пирамидные i
мозжечковые знаки, нарушения чувствительности
в некоторых или во всех конечноепп
(табл. 5-8). Нужно подчеркнуть, что диагноз
устанавливается не на основе какого-либо одного
симптома, а на учете всей клиническое
картины, свидетельствующей о вовлечении
различных частей центральной нервной системы
в разное время.