Диффузные энцефалопатии.
1. Раздражение мозговых оболочек.
Менингиты и энцефалиты могут проявляться
острой спутанностью или комой, которые
в типичном случае сопровождаются лихорадкой
и головной болью. При менингитах
обычно присутствуют симптомы раздражения
менингеальных оболочек (менингеальные
симптомы), которые всегда следует исследовать
у больных с угнетением сознания, чтобы
не запоздать с люмбальной пункцией, постановкой
диагноза и назначением лечения. Менингеальные
симптомы включают: 1) повышенное
сопротивление шейных мышц при
пассивном полном наклоне головы вперед
(ригидность шейных мышц); 2) сгибание ног
в коленных суставах при пассивном сгибании
шеи; 3) сгибание шеи или контралатеральной
ноги в коленном суставе при пассивном подъеме
вытянутой ноги (см. рис. 2—3). Менингеальные
симптомы могут отсутствовать при
энцефалите, не сопровождающемся поражением
мозговых оболочек, при менингитах у
лиц раннего или очень пожилого возраста, у
больных в глубокой коме или при выраженной
иммуносупрессии. При осмотре обычно
выявляется симметричная симптоматика, но
при некоторых инфекционных заболеваниях,
таких как герпетический энцефалит или бактериальный
менингит, осложнившийся вас-
кулитом, могут выявляться очаговые симптомы.
Результаты исследования ЦСЖ и лечения
рассмотрены в главе 1. При наличии симптомов
раздражения мозговых оболочек исследование
ЦСЖ нельзя откладывать до выполнения
КТ.
Субарахноидальное кровоизлияние.
При субарахноидальном кровоизлиянии,
которое подробно обсуждается в главе 2,
симптомы развиваются внезапно и практически
всегда включают головную боль, которая,
однако, не во всех случаях бывает очень тяжелой.
В начале заболевания может происходить
утрата сознания, которая чаще имеет преходящий
характер, но иногда бывает более стойкой.
В этот момент могут возникать децереб-
рационные позы или, в редких случаях, эпилептические
припадки. Поскольку кровотечение
ограничено преимущественно субарахно-
идальным пространством, выраженные очаговые
неврологические симптомы (за исключением
дисфункции глазодвигательного (III)
или отводящего (VI) нервов) встречаются редко.
Тем не менее часто наблюдаются двусторонние
рефлексы Бабинского. Излившаяся в
субарахноидальное пространство кровь вызывает
раздражение мозговых оболочек и появление
менингеальных симптомов. Осмотр
глазного дна может выявить геморрагии, вызванные
внезапным повышением внутричерепного
давления, или классические поверхностные
субгиалоидные кровоизлияния (под
стекловидное тело — см. рис. 2—5). При коме,
вызванной субарахноидальным кровоизлиянием,
ЦСЖ содержит кровь. КТ выявляет
кровь в субарахноидальном пространстве (см.
рис. 2-6).