ДЕКОМПРЕССИЯ МОЗГА ВНУТРЕННЯЯ (ДМВ)
ДЕКОМПРЕССИЯ МОЗГА ВНУТРЕННЯЯ (ДМВ). Сдавление
мозга может осуществляться не только извне (суб- или эпидуральные
гематомы, костные отломки, инородные тела субдурального
пространства и пр.), но и изнутри (внутримозговые гематомы,
гидроцефалия, различные виды вклинений участков мозга и пр.).
Для ликвидации сдавления мозга изнутри существует ряд хирургических
вмешательств, направленных на ДМВ. При нали-
чии внешней и внутренней компрессии, например эпидуральной
гематомой и вклинившимся гиппокампом, необходимо сначала
произвести наружную декомпрессию и только после этого внутреннюю
(сначала удаление эпидуральной гематомы, а затем
ликвидация компрессии ствола мозга гиппокампом). Однако при
некоторых формах внешнего сдавления мозга внутреннюю декомпрессию
в виде ликвидации имеющейся гидроцефалии и
дислокации мозга, особенно при тяжелом состоянии больного,
производят сначала, до удаления очага как операцию реанимационного
типа (дренирование желудочковой системы). При внут-
римозговых объемных образованиях ДМВ осуществляют путем
их удаления. Компрессия ствола мозга вследствие вклинения
миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие, обусловленное
экстрацеребральным объемным, особенно острым, образованием,
может быть устранена (после удаления очага) путем
эндолюмбального введения физиологического раствора в количестве
от 50 до 150 мл.
Вклиненные участки мозга в отверстие намета мозжечка
(обычно части гиппокампа) могут быть высвобождены путем
тенториотомии. Общепринятым способом является тенториотомия,
осуществляемая снаружи по направлению к отверстию намета.
Для этого производят подвисочную трепанацию, штапелями отодвигают
мозг кверху и рассекают намет мозжечка так, чтобы край
вырезки мозжечкового намета обязательно был бы рассечен.
Однако такую операцию на высоте отека мозга, что часто
наблюдается при острой нейрохирургической патологии, произвести
сложно или даже невозможно, так как форсированная
тракция мозга в условиях его отека приводит к значительной
травме. В этих случаях можно произвести тенториотомию при
помощи специального крючка-тенториотома, который проводят
через небольшое фрезевое отверстие по намету мозжечка до его
вырезки, затем крючок зацепляют за край этой вырезки, подключают
диатермокоагулятор и производят рассечение намета (от
центра к периферии). При этом высвобождается не только ущемленная
часть гиппокампа, но и ликвидируется давление на средний
мозг и мост. При смещении поясной извилины под серповидный
отросток производят рассечение нижнего края серповидного
отростка.
В. В. Лебедев
ДЕКОМПРЕССИВНАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА (ДТЧ). Проводится
в лобно-височно-теменной области с одной или с двух сторон
со вскрытием твердой мозговой оболочки с целью устранения
резко выраженного синдрома внутричерепной гипертензии.
Показания : 1) прогрессирующий отек головного мозга, не
купируемый медикаментозными средствами; 2) тяжелый ушиб
головного мозга, сопровождающийся бурным развитием ло-
кального отека и набухания его; 3) невозможность удаления
внутримозговых объемов при выраженных нарушениях витальных
функций; 4) наличие вдавленных отломков черепа. Трепанацию
производят либо на стороне клинически выявляемого
ушиба мозга, либо, если нет четкой локализации очага, сначала
справа, а при прогрессировании отека — слева.
Техника. Обезболивание — интубационный наркоз в сочетании с местной анестезией. Разрез мягких тканей подковообразный основанием к уху или линейный от середины
скуловой дуги до теменного бугра. Из наложенного фрезевого
отверстия кусочками формируют костное окно до размеров,
предупреждающих ущемление мозга (минимальные размеры 5 х
5 см). Твердую мозговую оболочку рассекают дугообразно, отступя
ок. 1 см от краев кости (при формировании округлого костного
окна), либо крестообразно (при прямоугольной форме окна).
При этом мозг не должен ущемляться в трепанационном отверстии.
Пластику твердой мозговой оболочки выполняют с помощью
аллотрансплантата, апоневроза или фрагмента широкой
фасции бедра. Трансплантат должен быть на 1,5—2 см больше по
периметру дефекта твердой мозговой оболочки для создания
эффекта палатки и надежно защищать подлежащий мозг от
покровов черепа. Трансплантат крепят отдельными швами к
твердой мозговой оболочке. Рану послойно ушивают наглухо с
выпускниками.
Противопоказания — терминальная кома.
Осложнения : 1) повреждение мозга и его сосудов при
вскрытии твердой мозговой оболочки — гемостаз 3% р-ром перекиси
водорода; 2) острое вспучивание мозга и ущемление его в
трепанационном отверстии — увеличение размеров отверстия,
проведение трепанации с другой стороны.
С. С. Рабинович