Д. Мышление
Д. Мышление
Анализ содержательной стороны мышления может помочь в дифференциальной диагностике
органических и психиатрических заболеваний. Зрительные галлюцинации характерны
для острой спутанности сознания, тогда как слуховые галлюцинации и фиксированный бред
чаще всего наблюдаются при психиатрических болезнях. Нарушение абстрактного мышления
проявляется буквальной поверхностной интерпретацией пациентом поговорок, неспособностью указать на принципиальное сходство или различие двух или нескольких предметов. Проверяя адекватность суждений, пациента спрашивают, как бы он повел себя в гипотетической ситуации, например, если бы он нашел конверт с наклеенной маркой и написанным адресом.
Е. Память
1. Функциональные компоненты памяти.
Память — это способность запоминать, хранить и воспроизводить информацию. Хранение
и воспроизведение запомненной информации может страдать при диффузной патологии
коры или двустороннем очаговом поражении медиальных отделов височных долей или их связей.
а. Запоминание. Способность воспринимать информацию, получаемую от различных органов чувств, в основном определяется функцией внимания.
б. Хранение. Процесс запоминания новой информации, возможно, обеспечивается лим-бическими структурами, прежде всего гиппокампом. Информация лучше запоминается
при повторении, а также при ее эмоциональной окраске. Предполагается, что следы памяти
диффузно распределяются в ассоциативных зонах коры головного мозга.
в. Воспроизведение. Воспроизведение определяется возможностями доступа к ранее запомненной информации.
2. Амнезия. Нарушение памяти (амнезия) может быть изолированным дефектом или одним из признаков глобального нарушения когнитивных функций. При острой спутанности сознания, когда страдают внимание, а следовательно и запоминание, фиксация в памяти нового материала становится невозможной. При деменции внимание, как правило, остается интактным, и на первый план выходит нарушение памяти на недавние, в меньшей степени на отдаленные события.
При психогенной амнезии память на субъективные и эмоционально окрашенные факты и события нарушается в большей степени, чем на эмоционально нейтральные. При органической амнезии наблюдается обратная закономерность.
Изолированная утрата способности к самоидентификации (невозможность вспомнить собственное имя) у бодрствующего пациента патогномонична для психогенных расстройств.
Для описания некоторых аспектов острой амнезии (например, после черепно-мозговой
травмы) применяют дополнительные термины, в том числе термин «ретроградная амнезия
», означающий утрату памяти на события, предшествующие наступлению амнезии, и термин «антероградная (посттравматическая) амнезия», означающий утрату памяти на последующие
события.
3. Проверка памяти. Исследование памяти включает оценку кратковременной памяти, памяти на недавние и отдаленные события, что примерно соответствует оценке
соответственно запоминания, хранения и воспроизведения информации.
а. Кратковременная память.
Проверка кратковременной памяти проводится аналогично проверке внимания и включает повторение пациентом выборочного ряда цифр или другой ранее не знакомой информации. Способность к повторению цифр свидетельствует о сохранности запоминания. Большинство здоровых взрослых могут без затруднения повторить ряд из семи цифр в порядке их называния, а также ряд из пяти цифр в обратном порядке.
б. Память на недавние события.
При оценке памяти на недавние события проверяется способность к запоминанию нового материала. Как правило, пациенту предлагают три или четыре предмета, которые надлежит вспомнить через три минуты. У пациентов с моторной афазией используют невербальные тесты: им предлагают выбрать ранее показанный объект из ряда других предметов. Память на недавние события можно также проверить, оценив ориентацию пациента вовремени и пространстве.
в. Память на отдаленные события.
В отличие от памяти на недавние события память на отдаленные события не требует сохранной способности запоминать новую информацию.
Память на отдаленные события проверяют, попросив пациента вспомнить то, что человек из данного культурного слоя и с данным уровнем образования должен знать. Чаще всего это какие-либо личные, исторические или географические сведения. Вопрос должен выбираться таким образом, чтобы, с одной стороны, пациент смог на него ответить, а с другой — если он касается личных сведений, то данный им ответ можно было бы проверить.
Ж. Интегративные сенсорные функции
Расстройства интегративных сенсорных функций, возникающие при поражении теменных
долей, проявляются нарушением восприятия сенсорных стимулов в контралатеральной половине пространства или невниманием к ним (при сохранности элементарных сенсорных функций). У пациента с поражением теменной доли могут наблюдаться следующие синдромы:
1. Астереогноз — неспособность узнать
предмет, помещенный в ладонь, только при
помощи тактильной чувствительности.
2. Аграфестезия — неспособность узнать
цифру, рисуемую на руке.
3. Нарушение дискриминационной
чувствительности — неспособность отличить
одиночный стимул от двух одновременно
наносимых близко друг к другу стимулов, которые
обычно различаются здоровым человеком.
4. Аллестезия — неточное определение
места нанесения тактильного раздражения.
5. «Погашение» (extinction) - зрительный
или тактильный стимул со стороны, противоположной
очагу поражения, воспринимается
только в том случае, когда предъявляется
один, но не воспринимается, если одновременно
предъявляется конкурирующий
стимул с другой стороны.
6. Игнорирование половины тела
и анозогнозия — ослабление движений конечностями,
контралатеральными по отношению
к очагу поражения в теменной доле, отрицание
нарушения их функции (анозогнозия),
иногда неузнавание их.
7. Нарушения пространственного
мышления включают конструктивную апрак-
сию, нарушение распознавания правой и левой
стороны, игнорирование внешнего пространства
на стороне, противоположной очагу поражения
(который обычно расположен в теменной доле).
Тесты на конструктивную апраксию включают
рисование часов с изображением цифр на воображаемом
3. Интегративные двигательные функции.
Апраксия - нарушение способности осуществлять
ранее заученные навыки, например,
щелкать пальцами или хлопать в ладоши, несмотря
на сохранность элементарных двигательных
и сенсорных функций. Односторонняя
апраксия, как правило, возникает при поражении
премоторной зоны лобной коры
с противоположной стороны. Двусторонняя
апраксия (например, апраксия ходьбы) обычно
наблюдается при поражении коры обеих лобных
долей или диффузном поражении мозга.
Походка и статика
Неврологический осмотр целесообразно
начинать с наблюдения за тем, как больной
ходит и стоит, — это может дать дополнительную
информацию о неврологическом заболевании,
вызывающем расстройство когнитивных
функций.
Черепные нервы
У пациентов с нарушением когнитивных
функций выявление нарушений функции черепных
нервов может указать на возможную
причину расстройства.
А. Поражение органа зрения и слуха
1. Отек диска зрительного нерва может
быть признаком внутричерепного новообразования,
острой гипертонической энцефалопатии
или других заболеваний, вызывающих
повышение внутричерепного давления.
2. При острой спутанности сознания сужение
зрачков может указывать на интоксикацию
опиоидами, расширение зрачков — на интоксикацию
антихолинергическими препаратами
или общую симпатическую гиперактивность.
Узкие неправильной формы зрачки, слабо
реагирующие на свет, но хорошо реагирую
щие на аккомодацию и конвергенцию, наблюдаются
при нейросифилисе.
3. Нистагм и офтальмоплегия могут указывать
на передозировку седативных препаратов
или энцефалопатию Вернике. Избирательное
ограничение вертикальных движений глазных
яблок (особенно вниз) может возникать на ранней
стадии прогрессирующего надъядерного
паралича.
Б. Псевдобульбарный паралич
Синдром характеризуется дизартрией, дисфагией,
усилением нижнечелюстного и глоточного
рефлексов, а также насильственным
смехом или плачем, не зависящими от эмоционального
состояния (псевдобульбарный аффект).
Псевдобульбарный паралич развивается
в результате двустороннего поражения кортикобульбарных
и кортикоспинальных трактов.
Сочетание псевдобульбарного паралича
с развивающейся деменцией характерно для
прогрессирующего надъядерного паралича
и постинсультной деменции.
Б. Множественная невропатия
черепных нервов
Множественное поражение черепных нервов
может быть проявлением инфекционного
или неинфекционного менингита либо комплекса
СПИД-деменция.
циферблате, копирование геометрических
фигур, построение фигур из кубиков.