Болевые синдромы.
Боль возникает при различных соматических
заболеваниях инфекционной, воспалительной
или неопластической природы, в
ряде неврологических и психических заболеваний,
но в некоторых случаях она возникает
без видимых причин.
При обследовании пациента с болевым
синдромом важно определить уровень нервной
системы, являющийся источником боли,
а также возможное первичное неврологическое
заболевание, признаком которого может
служить боль. При сборе анамнеза важно
выяснить обстоятельства возникновения боли,
ее длительность, характер, интенсивность,
локализацию, сопутствующие симптомы,
факторы, провоцирующие или облегчающие боль.
Лечение боли зависит от ее причины и
клинической ситуации и рассматривается
ниже. В данном же разделе следует кратко
упомянуть о стимуляционной анальгезии,
особенно о стимуляции спинного мозга (ранее
известной как стимуляция задних столбов)
и периферических нервов. Эти методики
были основаны на теории воротного контроля,
согласно которой активация толстых мие-
линизированных волокон может прерывать
прохождение болевой импульсации на уровне
спинного мозга, но точный механизм этого
феномена не ясен. Известно, что стимуляция
спинного мозга влияет на некоторые
нейромедиаторные системы, в частности на
те из них, которые используют в качестве медиаторов
субстанцию Р и у-аминомасляную
кислоту (ГАМК).
БОЛЬ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ.
Боль при поражении периферических нервов
обычно локализуется в области патологического
процесса или ограничена зоной
иннервации пораженного нерва. Она может
иметь жгучий характер, а при вовлечении
смешанных нервов (содержащих как сенсорные,
так и моторные волокна) — сочетаться с
двигательным дефектом. Выраженный болевой
синдром может наблюдаться при периферических
невропатиях, вызванных сахарным
диабетом, васулитами, алкоголизмом и
сопутствующим дефицитом питания, различных
туннельных невропатиях. Лечение
боли при периферических невропатиях рассмотрено ранее.
Термин каузалгия корректно использовать
для обозначения сильной постоянной боли,
часто жгучего характера, которая возникает
вследствие травмы нерва. Подобная боль часто
иррадиирует за пределы зоны, иннервируе-
мой пораженным нервом, и нередко сопровождается
выраженной болезненностью тканей.
Боль, как правило, возникает в течение
первых 6 недель после повреждения нерва. Ее
причины остаются неясными, предположительно
она связана с эфатической передачей
нервных импульсов между эфферентными
симпатическими и афферентными соматическими
волокнами в месте повреждения. Боль
может сочетаться с повышенным потоотделением
и вазоконстрикцией в пораженной конечности,
которую пациент обычно пытается
укутать и максимально щадить.
Рефлекторная симпатическая дистрофия —
более общий термин, который обозначает
симпатически опосредованные болевые синдромы,
вызываемые различными повреждениями,
в том числе травмой мягких тканей,
переломами костей, инфарктом миокарда.
Лечение включает симпатические блокады
путем введения местного анестетика в симпатические
ганглии или региональной инфузии
резерпина или гуанетидина. Подобные процедуры
могут полностью прекратить боль или
временно ее ослабить. В последнем случае необходимы
повторные симпатические блокады.
Хирургическая симпатэктомия эффективна
в 75% случаев. В некоторых случаях ка-
узалгии или рефлекторной симпатической дегенерации
эффективна стимуляция спинного
мозга.
КОРЕШКОВАЯ БОЛЬ.
Корешковая боль локализуется в зоне иннервации
одного или нескольких спинномозговых
корешков и часто усиливается при кашле,
чихании и других действиях, повышающих
давление внутри позвоночного столба. Боль
усиливается и при движениях, вызывающих
растяжение пораженных корешков. Пассивное
поднимание прямой ноги ведет к растяжению
крестцовых и нижних поясничных корешков.
Аналогичный процесс имеет место при пассивном
сгибании шеи. Движения позвоночника,
вызывающие сужение межпозвонкового
отверстия тоже усиливают корешковую боль.
Например, разгибание головы с наклоном в
пораженную сторону усиливает симптомы,
связанные с поражением шейных корешков.
Помимо боли поражение корешков вызывает
парестезии и онемение в соответствующем
дерматоме (рис. 6—4), а также слабость мышц,
иннервируемых данными корешками, и угнетение
соответствующих рефлексов (см. табл.
5—11). Лечение включает временную иммобилизацию,
прием нестероидных противовоспалительных
препаратов или других анальгетиков,
хирургическую декомпрессию.
ТАЛАМИЧЕСКАЯ БОЛЬ.
В зависимости от объема и локализации
поражения таламуса могут вызывать боль во
всей противоположной половине тела или
только в отдельных его частях. Боль при
этом часто имеет жгучий, крайне неприятный
характер, который иногда пациент затрудняется
описать. Боль усиливается эмоциональным
стрессом. Болевой синдром часто
возникает на фоне частичного восстановления
чувствительности, нарушение которой
было вызвано поражением таламуса.
Даже прикосновение к коже может вызвать
неприятное болезненное ощущение. Сочетание
снижения чувствительности, дизесте-
зии и спонтанной боли обозначается как
синдром Дежерина—Русси. Аналогичный болевой
синдром может вызываться поражением
теменной доли, спинного мозга (при
вовлечении задних столбов или спиноталамического
тракта), ствола мозга. Облегчение
боли иногда достигается комбинацией
анальгетиков с антиконвульсантами (карба-
мазепин, фенитоин, габапентин), антидепрессантами
или нейролептиками фенотиа-
зинового ряда.