Клиническая неврология

Заболевания позвоночника чаще всего
возникают в шейном и поясничном отделах»
могут вызывать как локальные, так и корешковые
боли либо их сочетание. Кроме того,
боль, возникающая в одном месте, может отражаться
в другое место, иннервируемоетеи
же самым сегментом спинного мозга. Например,
боль, исходящая из нижнепоясничного
отдела позвоночника, может отражаться!
ягодичную область. И наоборот, боль, возникающую
во внутренних органах, может проецироваться
в область спины. Локальнаябш
вызывает защитный рефлекторный спазм
мышц, который, в свою очередь, способствует
поддержанию болевого синдрома и может
приводить к изменению позы, ограничении
подвижности и локальной болезненности позвоночника.
Данные анамнеза могут указать на возможную
причину боли, физикальное обследование
позволяет определить степень вовлечения
нервной системы.
Дополнительное обследование включает
рентгенографию пораженной области позвоночника,
клинический анализ крови с определением
СОЭ (особенно при подозрении на
инфекционное и воспалительное заболевание),
исследование содержания в сыворотке
белка, кальция, фосфора, мочевой кислоты,
активности щелочной и кислой фосфатазы,
электрофорез сывороточных белков (особенно
при подозрении на миелому). Электромиография
позволяет определить вовлеченные
корешки, оценить степень их повреждения и
прогноз. В ряде случаев, особенно при подозрении
на опухоль, прогрессировании неврологического
дефекта, сохранении боли, несмотря
на консервативное лечение, наличии
признаков поражения спинного мозга, показаны
КТ, МРТ позвоночника или миелогра-
фия. При проведении миелографии может
быть получена проба ЦСЖ, которую направляют
для лабораторного исследования.

1. Боль в пояснице
Боль в поясничной области - одна из самых
частых причин временной нетрудоспособности.
Она может быть вызвана различными
причинами.

Травма
Непривычная нагрузка или неподготовленное
движение, например резкий подъем
тяжести без адекватной фиксации позвоночника,
может вызвать скелетно-мышечную
боль, которая уменьшается в покое. При осмотре
выявляется напряжение поясничных
мышц и ограничение подвижности позвоночника.
Лечение включает местное тепло, постельный
режим (больной должен лежать на
жестком матрасе), нестероидные противовоспалительные
препараты или другие анальгетики,
миорелаксанты (например диазепам, 2 мг
Зраза в день с увеличением дозы до уменьшения
симптомов или достижения максимальной
переносимой дозы). Переломы позвонков
при тяжелой травме вызывают локальные
боль и болезненность и могут выявляться при
помощи рентгенографии. При подозрении на
поражение спинного мозга (например при
слабости нижних конечностей) пациента следует
иммобилизировать до тех пор, пока при
рентгенографии не будут исключены перелом
и дислокация позвонков.

Грыжа поясничного межпозвонкового диска.
Чаще всего поражаются диски L5—S1 или
L4-L5. Выпячивание диска может быть вызвано
травмой, но у многих пациентов оно
возникает после незначительного напряжения
или при обычной нагрузке. Грыжа диска
может сдавливать один или несколько корешков
и помимо болезненности и напряжения
паравертебральных мышц вызывать боли, нарушение
чувствительности и слабость мышц в
зоне иннервации соответствующих корешков,
а также нарушение тазовых функций.
Корешковая боль может воспроизводиться
при перкуссии по позвоночнику или по ходу
седалищного нерва, при пассивном поднимании
прямой ноги или при разгибании в коленном
суставе ноги, согнутой в тазобедренном
суставе. Наличие двусторонних симптомов
указывает на срединную грыжу диска, которая
чаще, чем боковая грыжа, вызывает тазовые
расстройства. Радикулопатия L5 может
вызвать слабость разгибателей стопы и пальцев,
тогда как поражение корешка S1 вызывает
выпадение ахиллова рефлекса и слабость
подошвенного сгибания стопы (табл. 5-11). В
любом случае подвижность позвоночника бывает
ограничена, выявляются локальная болезненность
и положительный симптом Ласе-
га (воспроизведение испытываемой больным
боли вследствие растяжения седалищного нерва
при пассивном поднимании прямой ноги).
Иногда при грыже диска страдает и корешок
L4, однако при вовлечении верхнепоясничных
корешков следует подозревать иные
причины их компрессии. Обследование малого
таза и прямой кишки, рентгенография позвоночника
помогают исключить другие заболевания,
в том числе первичные или метастатические
опухоли. Лечение включает применение
анальгетиков, диазепама, постельный
режим в течение 2—3 дней (больной должен
лежать на жестком матрасе) с последующим
постепенным расширением двигательного режима.
Более длительный постельный режим
обычно не приносит дополнительного эффекта.
При остро возникающей боли в спине
бывают эффективны нестероидные противовоспалительные
средства, однако при корешковой
компрессии они не обеспечивают достаточного
обезболивания или дают лишь
временный эффект. Эффективность эпиду-
рального введения кортикостероидов остается
под вопросом.
При стойкой боли, прогрессировании неврологического
дефекта, любых проявлениях
тазовой дисфункции необходимо проведение
МРТ, КТ или миелографии, и в зависимости
от их результатов может возникать необходимость
в оперативном вмешательстве.
Выявление тех или иных структурных
аномалий при помощи методов визуа-
лизации не обязательно предполагает
необходимость хирургического вмешательства,
если нет соответствующих клинических проявлений.
В частности, дегенеративные изменения
позвоночника часто выявляются у лиц,
особенно пожилого возраста, не имеющих каких-
либо симптомов, поэтому подобные изменения
могут не иметь клинического значения.
Сохранение боли в спине или по ходу корешка
после проведенного хирургического
вмешательства может быть вызвано несколькими
причинами: неадекватной декомпрессией,
рецидивом грыжи диска, повреждением
или компрессией корешка в ходе самой операции,
ошибочным выбором уровня для проведения
операции, инфекционными или воспалительными
послеоперационными осложнениями.
Однако во многих случаях какой-
либо определенной причины выявить не удается,
и большинство таких пациентов не нуждаются
в дополнительном оперативном вмешательстве.
В подобных случаях при хронической
боли бывает эффективна стимуляция
спинного мозга. Тем не менее сохраняется
высокий риск, что больной не сможет вернуться
к прежней работе.

Комментарии закрыты.