Б. Параклинические методы исследования
Рис. 2-6. А. КТ головного мозга у больного с субарахноидальным кровоизлиянием при разрыве аневризмы. Зоны повышенной плотности (указаны стрелками) представляют собой скопление крови всубарахноидальном пространстве на основании мозга (большинство аневризм локализуются в этой области - вблизи виллизиева круга - см. рис. 2-4). Б. КТ-изображение той же области в норме. Межножковая цистерна (толстая стрелка); супраселлярная цистерна (тонкая стрелка) (данные C.Jungreis).
Б. Параклинические методы исследования
При подозрении на субарахноидальное
кровоизлияние в первую очередь
показана КТ (рис. 2—6), которая
обычно позволяет подтвердить факт кровоизлияния
и иногда помогает в установлении
его источника. КТ выявляет кровь в субарах-
ноидальном пространстве более чем у 90%
пациентов с разрывом аневризмы. Исследование
обладает высокой чувствительностью
при проведении его в день кровоизлияния,
особенно у пациентов с нарушением сознания.
КТ может также обнаружить внутри-
мозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние,
сопутствующую гидроцефалию или
инфаркт мозга. Сами аневризмы могут не
визуализироваться при КТ, но большинство
АВМ можно выявить с помощью контрастирования.
МРТ особенно полезно в выявлении
мелких АВМ в стволе мозга (эта область
плохо визуализируется при КТ). Если КТ не
подтверждает диагноз субарахноидального
кровоизлияния, выставленный клинически,
показана люмбальная пункция.
При исследовании ЦСЖ обычно выявляется
значительное повышение давления, часто
выше максимального значения, которое
позволяет измерить стандартный манометр
(600 мм Н20). ЦСЖ имеет кровянистый характер
и содержит от 100 тыс. до более чем
1 млн. эритроцитов/мм3. В результате распада
эритроцитарного гемоглобина над-осадоч-
ная жидкость после центрифугирования
ЦСЖ приобретает желтоватую (ксантохром-
ную) окраску уже через нескольких часов после
кровоизлияния (определенно это происходит
через 12 ч) (см. гл. 11). Соотношение лейкоцитов
к эритроцитам в ЦСЖ изначально
такое же, как и в периферической крови. Химический
менингит, вызванный присутствием
крови в субарахноидальном пространстве,
может вызывать плеоцитоз, исчисляемый
в несколько тысяч лейкоцитов, в течение первых
48 часов и приводить к снижению содержания
глюкозы между четвертым и восьмым
днями после кровоизлияния. В отсутствие
плеоцитоза уровень глюкозы в ЦСЖ после субарахноидального
кровоизлияния остается
нормальным. Лейкоцитоз в периферической
крови выражен умеренно и редко превышает
15 000/мм3. Электрокардиография может выявлять
целый ряд изменений: высокий заостренный
или глубоко инвертированный зубец
T, укорочение интервала PR, наличие выраженного
зубца U.
После подтверждения диагноза показана
церебральная ангиография с исследованием
четырех основных мозговых сосудов. Церебральная
ангиография обеих сонных и позвоночных
артерий необходима для визуализации
всей сосудистой сети, так как у 20% пациентов
имеются множественные аневризмы, у АВМ
часто питаются несколькими сосудами. Ангиография
должна производиться так рано,
как это позволяет режим работы радиологического
отделения; экстренная ангиография посреди
ночи показана крайне редко. Ангиография
необходима для планирования хирургического
лечения и, следовательно, не является
обязательным исследованием у тех пациентов,
которым оперативное лечение не показано
(например у больных в глубокой коме).
Дифференциальный диагноз
Внезапное возникновение интенсивной
головной боли, сопровождающейся спутанностью
сознания или оглушением, ригидностью
шейных мышц в отсутствие очаговой неврологической
симптоматики, получение
кровянистой ЦСЖ при люмбальной пункции
высоко специфично для субарахноидального
кровоизлияния.
При гипертензионном внутримозговом
кровоизлиянии тоже могут отмечаться оглушение
и примесь крови в ЦСЖ при люмбальной
пункции, но, кроме того, выявляется
и выраженная очаговая неврологическая
симптоматика. Бактериальный менингит может
быть исключен с помощью исследования
ЦСЖ. Разрыв микотической аневризмы следует
предположить при наличии других признаков
инфекционного эндокардита. Травматическая
люмбальная пункция может был
исключена при исследовании центрифугированной
ЦСЖ. Так как кровь, попавшая
в ЦСЖ при травматической пункции, не успевает
подвергнуться ферментному расщеплению
до билирубина, надосадочная жидкость
после центрифугирования ЦСЖ будя
бесцветной.