8. Мигрень. Мигрень с аурой
8. Мигрень. Мигрень с аурой рассматривается
как причина инсульта, но во многих
случаях ей сопутствуют другие факторы риска
(например использование оральных контрацептивов).
Инсульт у больных с мигренью может
развиться во время приступа классической
мигрени, при этом его симптомы будут
соответствовать проявлениям ауры во время
предыдущих мигренозных приступов. Передняя
система кровообращения (особенно
средняя мозговая артерия) и задняя система
кровоснабжения (особенно задняя мозговая
артерия) вовлекаются примерно с одинаковой
частотой. При обследовании следует исключить
другие причины инсульта (например, окклюзию
крупной мозговой артерии).
9. Тромбоз мозговых вен или венозных
синусов — редкая причина инсультов.
Тромбоз может возникать на фоне отита,
синусита, дегидратации, коагулопатии или
в послеродовом периоде. Клинические проявления
включают головную боль, застойные
диски зрительных нервов, угнетение сознания,
эпилептические припадки и очаговые неврологические
симптомы. Давление ЦСЖ
обычно повышено, при септическом тромбозе
выявляется плеоцитоз. КТ может обнаружить
признаки кровоизлияния, связанного с венозным
инфарктом. При тромбозе сагиттального
синуса КТ с контрастированием в некоторых
случаях выявляет дефект наполнения, соответствующий
тромбу (дельта-симптом). Однако
наиболее надежным методом диагностики
является МРТ с контрастированием. Диагноз
может быть подтвержден MP ангиографией
(традиционная интраартериальная рентгеновская
ангиография в настоящее время проводится
редко). У больных с головной болью
и застойными дисками зрительных нервов
тромбоз вен и венозных синусов следует дифференцировать
с внутричерепными объемными
образованиями и идиопатической внутричерепной
гипертензией. Упомянутые выше
методы нейровизуализации могут быть полезны
для этих целей. При септическом тромбозе
необходимо назначение антибиотиков. Антикоагулянты
применяют при асептических
тромбозах, однако их эффективность не доказана,
к тому же они могут спровоцировать внутричерепное
кровоизлияние.
Б. Заболевания сердца.
1. Пристеночный тромб. Пристеночный
тромб, осложняющий инфаркт миокарда
или кардиомиопатию, — один из наиболее частых
источников эмболии в головной мозг.
Риск инсульта в течение первых недель после
инфаркта миокарда прямо пропорционален
обширности повреждения сердечной мышцы.
При более распространенных повреждениях
миокарда чаще формируются пристеночные
тромбы, к их образованию предрасполагает
и состояние общей ги пер коагуляции,
которое сопровождает инфаркт. Соответственно
пациенты с обширными трансму-
ральными инфарктами миокарда нуждаются
в назначении антикоагулянтов для снижения
риска ранних тромбоэмболии, в том числе
и эмболического инсульта.
2. Ревматическое поражение сердца.
Очаговая ишемия головного мозга у больных
с ревматическим пороком сердца (особенно
при митральном стенозе и мерцательной
аритмией) возникает значительно чаще,
чем в среднем по популяции, и в большинстве
случаев связана с эмболией. У некоторых
больных ишемические эпизоды возникают на
фоне физической нагрузки, что позволяет
связать их с гипоперфузией мозга.
3. Нарушения сердечного ритма. Мерцательная
аритмия (особенно связанная с ревматическим
пороком сердца) и синдром бради-
кардии-тахикардии (синдром слабости синусового
узла) — хорошо известные причины эмболических
инсультов. Другие аритмии чаще вызывают
глобальную церебральную гипоперфу-
зию, проявляющуюся диффузными, а не очаговыми
симптомами (например обмороком, неспецифическим
головокружением, появлением
пелены перед глазами, генерализованными
судорожными припадками), если им не сопутствует
грубый стеноз сонной артерии.
4. Эндокардит
а.Инфекционный (бактериальный или грибковый)
эндокардит может вызывать Т И А и эмболические
инфаркты мозга в активной фазе
инфекционного процесса и в течение первых
нескольких месяцев после курса антибактериальной
терапии. При аутопсии эмболии
в головной мозг выявляются в 30% случаев,
а системные эмболии — в 60% случаев. Чаще
всего эмболизации подвергается средняя мозговая
артерия. В результате кровоизлияния
в зону инфаркта или разрыва микотической
аневризмы могут развиваться внутримозговое
и субарахноидальное кровоизлияния. Инфекционный
эндокардит чаще всего наблюдается
у наркоманов, которые вводят наркотические
вещества внутривенно, а также лиц с поражением
клапанов сердца или искусственными
клапанами. Самыми частыми возбудителями
являются стрептококки и стафилококки,
но у наркоманов и больных с искусственными
клапанами сердца эндокардит нередко вызывается
грамотрицательными бактериями (например,
синегнойной палочкой) и грибами
(особенно Candida и Aspergillus).
Симптомы инфекционного эндокардита
включают шум в сердце, геморрагические высыпания
на коже, подногтевые геморрагии,
пятна Рота (геморрагические очаги с бледным
центром на глазном дне), узелки Ослера (болезненные
красноватые узелки на пальцах),
повреждения Джейнуэя (болезненные эрите-
матозные высыпания на ладонях или подошвах),
«барабанные палочки» на пальцах кистей
и стоп. Диагноз подтверждается при высевании
патогенных микроорганизмов из крови.
Лечение заключается в назначении антибактериальных
средств. В некоторых случаях
требуется протезирование клапанов. Назначения
антикоагулянтов следует избегать в связи
с риском внутричерепного кровоизлияния.
б. Небактериальный (марантический) эндокардит
наиболее часто наблюдается у больных
онкологическими заболеваниями и является
базилярной причиной ишемических
инсультов у этих больных. Чаще всего инсульты
данного типа возникают у больных
саденокарциномами легких и желудочно-кишечного
тракта. Вегетации обычно формируются
на митральном или аортальном клапанах.
Шумы в сердце выслушиваются редко.
Выявление вегетации на клапанах с двухмерной
эхокардиографии подтверждает диагноз,
однако отрицательный результат этого исследования
не позволяет его исключить. Назначение
гепарина показано больным с кура-
бельными опухолями или другими курабель-
ными причинами марантического эндокардита,
такими как сепсис.