8. Атаксия-телангиэктазия.
8. Атаксия-телангиэктазия.
Атаксия-телангиэктазия (синдром Луи-
Бар) — наследственное аутосомно-рецессив-
ное заболевание, проявляющееся в раннем
детском возрасте. Оно развивается в результате
мутации гена ATM, который локализован
на 11-й хромосоме (1 lq22.3). Мутации с потерей
функции, характерные для аутосомно-ре-
цессивного типа наследования, в случае атаксии-
телангиэктазии представлены делениями,
вставками и заменами. Хотя продукт аномального
гена пока не идентифицирован,
считается, что он связан с дефектом репарации
ДНК. Атаксия-телангиэктазия характеризуется
прогрессирующей мозжечковой атаксией,
телеангиэктазиями на коже и в области глаз,
наличием иммунодефицита. У всех больных
выявляется диффузная дисфункция мозжечка,
проявляющаяся нистагмом, дизартрией,
атаксией ходьбы, конечностей и туловища,
которые выявляются в раннем детском возрасте.
Практически облигатными проявлениями
бывают хореоатетоз, снижение вибрационной
чувствительности и суставно-мышеч-
ного чувства в нижних конечностях, арефлек-
сия и расстройства произвольных движений
глаз. На втором десятилетии становится заметным
отставание в психическом развитии.
Телангиэктазии глаз и кожи появляются
в подростковом возрасте, первоначально на
конъюнктиве, далее на открытых участках тела
(уши, лицо, локтевые и подколенные ямки).
Сосудистые образования редко кровоточат
и не возникают в центральной нервной
системе. Патология иммунной системы, выражающаяся
в снижении уровня циркулирующих
IgA и IgE, клинически проявляется
в детском и подростковом возрасте рецидивирующими
синуситами и легочной инфекцией
(наблюдается более чем у 80% больных).
Часто отмечаются преждевременное старение
кожи и волос, гипогонадизм, резистентность
к инсулину. К характерным лабораторным
изменениям относятся признаки иммунодефицита,
повышение содержания а-фетоп-
ротеина и карциноэмбрионального антигена.
Учитывая, что сосудистые и иммунологические
проявления атаксии-телангиэктазии
развиваются позже неврологических симптомов,
ее можно ошибочно принять за атаксию
Фридрейха, которая также начинается в детском
возрасте (см. выше). Атаксия-телангиэктазия
отличается от атаксии Фридрейха более
ранним началом (до 4 лет), сопутствующим
хореоатетозом, отсутствием костных
аномалий, прежде всего кифосколиоза.
Специфической терапии атаксии-телан-
гиоэктазии не существует. Для лечения инфекций
используют антибиотики. Следует избегать
рентгенологических исследований
в виду повышенной чувствительности клеток
больных к ионизирующему облучению.
9. Гепатолентикулярная дегенерация.(болезнь Вильсона)
Мозжечковые симптомы могут возникать
при гепатолентикулярной дегенерации, характеризующейся
расстройством метаболизма меди
и ее отложением в различных тканях. Гепатолентикулярная
дегенерация передается по
аутосомно-рецессивному типу и связана с му-
тацией гена АТР7В на 13-й хромосоме (13ql4.3-
q21.1), кодирущего р-пептид медь-транспор-
тирующей АТФазы. Подробнее гепатолентикулярная
дегенерация рассмотрена в главе 7.
10. Болезнь Крейтцфельдта-Якоба
Болезнь Крейтцфельдта-Якоба — прионное
заболевание, основным проявлением которого
является деменция (см. главу 1). Мозжечковые
симптомы возникают примерно у 60% больных,
а в 10% случаев атаксия является первым проявлением
болезни. Характерно диффузное поражение
мозжечка, однако червь зачастую страдает
в наибольшей степени. В отличие от других мозжечковых
дегенерации, клетки-зерна поражаются
в большей степени, чем клетки Пуркинье.
У больных с мозжечковыми проявлениями
в первую очередь развивается атаксия ходьбы.
К этому времени уже обычно становится очевидным
когнитивный дефект, который неуклонно
нарастает и достигает степени деменции.
У половины пациентов с атактической формой
болезни Крейтцфельдта-Якоба уже на ранней
стадии выявляются нистагм, дизартрия, атаксия
туловища и конечностей. Последующее течение
характеризуется прогрессированием деменции,
присоединением миоклонии, пирамидных
и экстрапирамидных нарушений. Летальный
исход обычно наступает в течение года
после появления первых симптомов.
11. Опухоли задней черепной ямки.
Опухоли задней черепной ямки могут вызывать
мозжечковые симптомы, если растут
из самого мозжечка или сдавливают его извне.
Наиболее частыми опухолями мозжечка детского
возраста являются астроцитомы и ме-
дуллобластомы. У взрослых преобладают метастатические
опухоли (табл. 3—12).
Больные с опухолями мозжечка обычно обращаются
с жалобами на головную боль, вызванную
повышением внутричерепного давления,
или шаткость при ходьбе. У них часто отмечаются
тошнота, рвота, головокружение,
поражения черепных нервов, гидроцефалия.
Характер клинических проявлений зависит от
локализации опухоли. Большинство метастазов
локализуется в полушариях мозжечка, вызывая
асимметричные мозжечковые знаки.
В то же время медуллобластомы и эпендимомы
чаще располагаются по средней линии, в результате
уже на ранней стадии страдает функция
червя и развивается гидроцефалия.
Как и при большинстве других опухолей
мозга, основными методами диагностики являются
КТ и особенно МРТ, однако для уточнения
гистологического диагноза может потребоваться
биопсия. Лечение состоит в хирургической
резекции или облучении.
Для борьбы с перифокальным отеком мозга
применяют кортикостероиды.
Метастатические опухоли — наиболее частый
вид опухолей мозжечка, особенно у взрослых.
В мозг чаще всего метастазируют опухоли легких
и молочных желез, реже опухоли другой локализации.
К моменту, когда проявляется поражение
центральной нервной системы, явные признаки
первичной опухоли могут отсутствовать. Их поиск
должен включать тщательный осмотр молочных
желез и кожи, рентгенографию грудной
клетки, анализ мочи, исследование кала на
скрытую кровь. При метастатических опухолях
задней черепной ямки прогноз, как правило, хуже,
чем при супратенториальных метастазах.
При раке молочной железы больные обычно
живут дольше, чем при первичном раке легких.
Астроцитомы мозжечка чаще проявляются
в возрасте от 2 до 20 лет, иногда в более старшем
возрасте. Гистологически опухоль доброкачественная
и имеет кистозный характер. Симптомы
повышения внутричерепного давления, в том
числе головная боль и рвота, обычно опережают
появление признаков мозжечковой дисфункции
на несколько месяцев. При условии полной
резекции возможно излечение.
Медуллобластомы часто встречаются у детей
и крайне редко у взрослых. Считается, что она
растет из нейроэктодермальной ткани, а не из
глии. В отличие от астроцитомы, медуллоблас-
тома склонна к малигнизации. Она часто прорастает
субарахноидальное пространство и мозговые
желудочки и может метастазировать за
пределы нервной системы. У детей медуллобла-
стома обычно располагается по средней линии,
у взрослых — более латерально. Заболевание
проявляется головной болью, рвотой, атаксией,
нарушением зрения. У взрослых она часто проявляется
гемиатаксией, что соответствует ее по-
лушарной локализации. Часто выявляются
атаксия ходьбы, отек дисков зрительных нервов,
нистагм, паралич мимической мускулатуры,
ригидность шейных мышц. В отсутствие лечения
медуллобластома приводит к летальному
исходу в течение нескольких месяцев после появления
симптоматики. Оперативное вмешательство
с частичной резекцией и декомпрессией,
а также краниоспинальное облучение могут
продлить жизнь на годы. Прогноз более благоприятен
при возникновении опухоли в зрелом
возрасте, а также у женщин.
Невриномы слухового нерва рассмотрены выше
как причина вестибулярной дисфункции.
Рост этой и других более редких опухолей мостомозжечкового
угла может привести к сдавлению
ипсилатерального полушария мозжечка, что проявится
гемиатаксией в дополнение к уже имеющимся
головокружению и снижению слуха. Опухоль
имеет доброкачественный характер и в большинстве
случаев может быть полностью удалена.
Односторонняя невринома слухового нерва может
возникать при нейрофиброматозе 1-го типа
(болезни Реклингхаузена), двусторонняя невринома
— при нейрофиброматозе 2-го типа. Эти заболевания
рассмотрены выше — в разделе, посвященном
опухолям мостомозжечкового угла.
Гемангиобластома — редкая доброкачественная
опухоль, обычно возникающая у взрослых.
Может быть самостоятельным заболеванием
или проявлением болезни Гиппеля—Линдау.
В последнем случае она сочетается с гемангиоб-
ластомой сетчатки, кистозными изменениями
почек, поджелудочной железы и других внутренних
органов, полицитемией. Пациенты
обычно предъявляют жалобы на головную боль,
а при осмотре выявляются отек дисков зрительных
нервов, нистагм и атаксия. Лечение состоит
в хирургической резекции опухоли.
Менингиомы задней черепной ямки составляют
9% от всех случаев менингиом. Это доброкачественные
опухоли, растущие из клеток паутинной
оболочки и вызывающие дисфункцию мозжечка
за счет его сдавления. Менингиомы задней черепной
ямки локализуются в следующих зонах
(в порядке убывания частоты): задняя поверхность
пирамиды височной кости, мозжечковый
намет, скат, поверхность мозжечка, большое затылочное
отверстие. Менингиомы растут медленно
и обычно проявляются головной болью,
хотя опухоли мостомозжечкового угла и ската могут
первоначально проявиться симптомами поражения
ствола или черепных нервов. При полном
удалении опухоли возможно излечение.
Эпендимомы чаще всего растут из стенок
или хороидального сплетения IV желудочка.
Как и медуллобластомы, они являются злокачественными
опухолями, могут прорастать желудочковую
систему и обычно возникают у детей.
Из-за своей локализации они уже на ранней
стадии вызывают гидроцефалию. Мозжечковые
симптомы являются результатом компрессии
мозжечка, появляются поздно или бывают
мало выражены. Хирургическое вмешательство
с резекцией опухоли, шунтирование
для коррекции гидроцефалии, краниоспинальное
облучение могут продлить жизнь больном,
однако этому препятствуют широкая диссеми-
нация опухоли и частые рецидивы.