8.4. Локализация источников ЭЭГ
8.4. Локализация источников ЭЭГ при генерализованной эпилепсии.
Генерализованная эпилептиформная активность представляет наибольшую сложность в интерпретации. Считается, что она обусловлена одновременной активацией многих корковых структур мозга в обоих полушариях, в отличие от фокальной (очаговой) эпилептиформной активности. В то же время, как показывает ряд исследований с картированием генерализованной активности, у нее нет в большинстве случаев запаздывающих потенциалов, и структура потенциального поля близка к дипольной, чаще всего этот диполь ориентирован радиально по отношению к скальпу. Поэтому представляется оправданным применение метода МДЛ к анализу этого вида активности. В литературе рассматривались единичные попытки (Гнездицкий, 1990, 1994- Schneider, 1972), посвященные определению эквивалентных диполей при генерализованной эпилептиформной активности, и основной вопрос, который при этом остается, — найденный источник является электрическим эквивалентом или реальным источником? Поэтому важно сопоставить данные дипольной локализации с данными самого процесса, генерирующего эту активность, когда это известно из других методов нейровизуализации.
8.4.1. Типы генерализованных припадков и их ЭЭГ0корреляты.
Подробно типы генерализованной эпилептиформной активности, их отношение к клиническим типам эпиприпадков и особенности в иктальном и интериктальном периоде рассмотрены в разделе 8.1 (таблица 8.6). Как видно из этой таблицы, в разделе «Повреждение мозга, ответственное за этот феномен» были указаны два представления, чаще упоминаемые в литературе: «неизвестно, или широко распространенные структурные или метаболические нарушения». Также в ряде работ указывается, что таким источником может быть определенный пейсмекер в таламических структурах (Gotman, 1981- Gloor et al., 1989- Inoue et al., 1993- Grunevald, 1993 и др.) или в структурах мозгового ствола (Kahsaka et al., 1997).
В целом генерализованная эпилептиформная активность может быть классифицирована как:
1) абсансная (3 Гц) структурированная эпилептиформная активность с четкими комплексами спайк-волна или полиспайк-медленная волна;
2) первично-генерализованная активность без четких признаков структурного поражения, чаще полифазная, но с комплексами спайк-волна и другими полифазными разрядами;
3) первично-генерализованная активность за счет поражения подкорковых и стволовых структур, чаще в виде пароксизмов дельта-, тета-, включая бета или полифазные пароксизмы с компонентами разной частоты;
4) вторично-генерализованная активность, чаще в виде полифазных пароксизмов, но имеющих отчетливое фокальное начало вне этих пароксизмов.
Представляет интерес попытка ответить на вопрос о генерации этих видов активности с помощью метода МДЛ при непосредственном анализе потенциальных полей, характерных для этого вида эпилептиформной активности.
8.4.2. Адекватность использования МДЛ при анализе генерализованной эпилепсии.
По поводу применения метода МДЛ к анализу фокальной эпилептиформной активности нет существенных возражений по данным литературы и существующим представлениям о природе этой активности (Schneider, 1972- Fender, 1987). В последнее время также считается правомерным использование этого метода для анализа эпилептиформной активности, локализованной в медиобазальной зоне, отдаленной от отводящих скальповых электродов. Кроме этого, была доказана адекватность метода МДЛ в оценке первичной эпилептогенной зоны (Ebersole, 1994- Lantz, 1997) и в объяснении некоторых парадоксальных латерализаций эпилептиформной активности, встречающихся в клинической ЭЭГ. К анализу генерализованной билатерально-синхронной активности применение метода МДЛ считается малообоснованным (Gloor et al., 1989- Lopes da Silva, 1993).
Предполагается, что генерализованная эпилептиформная активность возникает в связи с одновременным возбуждением широкой области коры за счет таламокортикальной восходящей активации (таламического пейсмекера). Поэтому дипольная структура источника и наличие объемного проведения ставится под сомнение, находимые источники являются лишь эквивалентными. Насколько правомерно и реально это возражение?
В литературе очень широко и почти постоянно дебатируется вопрос о роли объемного проведения, в отличие от проведения по путям, в генерации интериктальных потенциалов ЭЭГ, но особенно остро он стоит для генерализованной активности.
Смит с соавт. (1983, 1985) сделали предположение о влиянии объемного проведения на распространение генерализованной эпилептиформной активности, продемонстрировав, что скальповые потенциалы могут быть измерены от глубинных искусственных и реальных источников дипольного типа. Gloor (1988, 1989) подчеркивает, что большинство скальповых потенциалов имеют неокортексное происхождение.
Однако Эберсоль (1991) отмечает, что наличие конфигурации потенциального поля дипольного типа трудно объяснить только распространением по путям. Когда, например, в одном месте возникает потенциальный максимум, а на другой стороне или в этом же полушарии имеется синхронный с ним потенциальный минимум, причем с определенным градиентом, маловероятно объяснение этому факту негомотопным распространением в кортексе или через неспецифические, или ассоциативные сис темы. Скорее всего, это отражение объемного проведения дистантной нейрональной активности от дипольного источника. Причем это касается как потенциальных карт от источников при медиальной височной эпилепсии, так и некоторых форм генерализованной эпилепсии, например, спайк-волновые комплексы при абсансах.
По мнению Даффи с соавт. (1989), эта дискуссия вообще лишена смысла, так как во всех случаях регистрирующие электроды размещены на скальпе, а не прямо на мозге. Мозг сам по себе является объемным проводником, и любая активность, где бы она ни генерировалась, прежде чем попасть на электрод, должна и может пройти через проводящие объемные проводники мозга: желудочки, наполненные ликвором- цереброспинальную жидкость- оболочки, кости черепа и скальп. В этом смысле все регистрируемые объемно-проводящиеся потенциалы только ближнего или дальнего поля. ЭЭГ и ВП часто могут регистрироваться даже в тех случаях, когда близлежащая зона вообще отсутствует, например, при височной, лобной или даже при гемисфероктомии (Cobb, 1957- Korletto et al., 1976 и др.). Насколько адекватно применение дипольной модели определяется по конфигурации потенциальных карт, но вопрос об использовании дипольного подхода является труднообоснованным в каждом конкретном случае. Имеются разные, иногда противоречащие друг другу представления относительно генеза активности и зоны ее генерации. Кроме того, сама генерализованная эпилептиформная активность не так однородна, есть области мозга, при поражении которых эти виды активности регистрируются чаще, чем при поражении других областей. В связи с этим представляются обоснованными попытки проанализировать, насколько полезно использование метода дипольной локализации к анализу генерализованной эпилептиформной активности.