8.3.7. Многоочаговая эпилепсия
8.3.7. Многоочаговая эпилепсия и зеркальные очаги, выделение доминантных и субдоминантных фокусов.
Особые трудности в диагностике методами ЭЭГ или МДЛ представляет многоочаговая эпилепсия, потому что активность, связанная с несколькими фокусами, может перекрываться, и нельзя отчетливо сказать, имеется один или больше фокусов, какой из них доминирующий и т.д. Это справедливо для интериктального периода, но особенно это актуально для записи ЭЭГ во время приступа, когда активность усложняется и захватываются различные другие области мозга (например, как на рис. 8.6).
С точки зрения электроэнцефалографистов, имеется некоторая путаница в терминологии: генерализованная эпилепсия, генерализованная эпилептиформная активность, зоны эпилептогенного фокуса. Иногда генерализованной эпилептиформной активностью называется билатерально-синхронная активность с преимущественным акцентом на задних или передних отделах. При этом подразумевается, что вовлекаются многие структуры мозга. Однако при генерализованной билатерально-синхронной активности может быть только один фокус в определенных структурах мозга, который и дает такую синхронную активность на оба полушария. В этом смысле такая генерализованная активность может быть однофокусной. В то же время известна генерализованная активность, при которой возникают одновременно несколько эпилептогенных фокусов. Поэтому многофокусность и генерализация — не одно и то же понятие.
В этом и состоит противоречивость этого термина. Генерализация как билатеральная синхрония может иметь один фокус, а генерализация как возникновение фокусов в разных отделах является проявлением истинной многофокусности.
На рис. 8.48.А показан пример с генерализацией первого рода (билатеральной синхронией), а на рис. 8.48.Б — генерализация второго рода — многофокусность.
Особенно наглядно это проявляется при картировании потенциальных полей для различных временных сечений, показывающих их сложную, близкую к мозаичности структуру, когда имеется истинная многофокусность или одновременная работа нескольких эпилептогенных фокусов. Смешанный характер активности и сложная структура потенциального поля затрудняет анализ такой активности. Однако, если брать последовательные временные срезы, то видно, что эти фокусы патологической активности работают не одновременно, и выявляются отчетливые зоны с устойчивой локализацией в нескольких областях, соответствующих картине потенциального поля, проявляющиеся преимущественно в левом полушарии: одна в лобно-передневисочных, другая — в теменных отделах мозга.
Подробно локализация генерализованной билатерально-синхронной активности будет рассмотрена в следующем разделе. Здесь же следует сказать, что для анализа многофокусной эпилепсии используются два приема:
1) анализ последовательных сечений со сходной топографией и выделение зон их локализации (рис. 8.48.Б);
2) использование двухдипольной модели с выделением доминантного и субдоминантного источников (рис. 8.41.Д).
Различие в локализации фокальной иктальной и интериктальной эпилептиформной активности
Особо следует остановиться на различиях в дипольной локализации эпилептиформной активности, выявляемых вне приступа (интериктальной) и во время приступа (иктальной). В качестве иллюстрации рассмотрим результаты анализа ЭЭГ у больной А., 26 лет, с височной эпилепсией и комплексными парциальными припадками (рис. 8.49).
При записи вне припадка у больной регистрируется разрядная активность с негативным пиком в T4 и F8 с последующей медленной активностью. Припадок возник во время записи ЭЭГ, начался с крика и движения пальцев в виде «собирания» с частичной утратой сознания и потерей тонуса. В ЭЭГ отчетливое учащение высокоамплитудной активности с максимальной выраженностью в области, где регистрировалась активность в межприступном периоде, но с большей генерализацией по полушарию.
При сопоставлении результатов локализации эпилептогенного фокуса в межприступном периоде (рис. 8.49.В) зона обведена кружком. Выявляется устойчивая область небольшого размера на границе теменной и височной области, справа медиально. Во время припадка зона локализации также в медиальных отделах правого полушария, но с распространением в передние отделы и носит более размытый характер.