8.3.6. Влияние отведений на локализацию
8.3.6. Влияние отведений на локализацию источников фокальных эпиразрядов.
Вид потенциальных карт и характер распределения разрядной активности сильно зависит от отведения. Так как при локализации вычисляются потенциалы в точках установки электродов и берется разность, соответствующая той или иной выбранной системе отведения, можно предположить, что вряд ли локализация по методу МДЛ будет зависеть от отведения, по которому проводится анализ. В некоторых случаях действительно, несмотря на разный вид распределения потенциальных карт, отмечалась устойчивая сходимость к одной области мозга в пределах 1-2 см,
независимо от отведения. В других же случаях мы и другие авторы столкнулись с сильной зависимостью процесса локализации по ЭЭГ от системы отведений.
В качестве примера приведем результаты изучения потенциальных полей и результаты локализации разрядной активности у больной К. (27 лет) с развитием эпиприпадков 1;2 раза в неделю, сопровождающихся бессудорожными пароксизмами по типу абсансов, чаще моторный компонент в виде навязанной улыбки, поворота глаз вправо и кратковременным выключением в это время сознания. На КТ изменений в плотности не обнаружено, желудочки не смещены. В ЭЭГ (рис. 8.46) фокус эпиактивности расположен в левой височно-лобной области (сагиттальное отведение)- при монополярном отведении наблюдается широко распространенная эпиактивность по всему левому полушарию, что предполагает скорее височный эпифокус в левом полушарии. Структура потенциального поля указывает на наличие однодипольного источника, ориентированного тангенциально к поверхности головы.
По методу МДЛ локализация в одну ограниченную область получается при локализации источника по отведениям с референтным сагиттальным электродом (сечения 3, 4, 5). Восстановленный источник генерации разрядной активности находится в средней части лобной доли, ближе к виску с координатами X=35–43 мм,
Y=51–63 мм и Z=50–63 мм, что соответствует зоне электрода F3 на глубине 15–23 мм от поверхности скальпа, то есть поверхностный корковый источник разрядной активности. В связи с такой локализацией можно отметить два момента. Первое: в самом сагиттальном отведении максимум потенциала приходится на F7Cz и Т3Сz, то есть на нижнюю лобную и височную области- второе: при монополярном отведении локализация источников разрядов менее устойчивая (сечение 1, 2- другие даютнесходящиеся сечения) и с большим функционалом ошибки (30-40%). Обращает внимание также регистрация разрядной активности на мочке уха (отведение А1–А2 нижний канал), области, удаленной от височной и тем более от средней части лобной доли. Следует также заметить, что по характеру фокального компонента припадков у больной больше аргументов за локализацию процесса в левой лобной области (переднее адверсивное поле), так как поворот глаз и улыбка смещены вправо.
Чем объяснить плохую локализацию источника разрядной активности при монополярном отведении?
Возможно, это связано с «размазыванием» потенциального поля при монополярном отведении и со специфичной его структурой в данном случае: в височных отведениях разряды минимальны, в то время как они имеют почти одинаковую амплитуду в затылочной и лобной полюсной области. С другой стороны, не исключено увеличение отношения сигнала разрядной активности к шуму при сагиттальном отведении и, наоборот, ухудшение при монополярном отведении, что приводит к разбросу при локализации.
Монополярное отведение вообще склонно к «размазыванию» потенциального поля при височных очагах (рис. 8.19, 8.43 и 8.46). В последнем случае мощный источник разрядной активности приводит к появлению двух горбов при монополярном отведении, и поиск экстремума значительно затрудняется. На сагиттальном отведении этого не происходит. Эта больная была обследована повторно через год, характер ЭЭГ и локализация источника сохранялась, как и в приведенном обследовании, но без признаков генерализации на фоне гипервентиляции.
В других случаях, как мы видели, результаты трехмерной локализации не очень зависят от использованного отведения, хотя их вид в распределении потенциалов может быть самым различным (см. рис. 8.38). На следующем рисунке приведен пример анализа активности методом дипольной локализации у больного с медиобазальной височной эпилепсией при двух отведениях: сагиттальном и монополярном с объединенными ушными электродами, наиболее неблагоприятном отведении для анализа фокальной эпилептиформной активности. На рис. 8.47.А представлен пример распределения активности одного и того же отрезка ЭЭГ с эпилептиформной активностью при сагиттальном отведении (сверху) и при референциальном отведении с объединенными ушными электродами. На рис. 8.47.Б показаны результаты локализации для этого отрезка, содержащего спайковую активность (выделен курсором).
Видно, что, несмотря на значительное отличие распределения при сагиттальном и референциальном отведении, зоны локализации близки при обоих отведениях.
Можно отметить лишь более компактное распределение источников при сагиттальном отведении, что вообще характерно для височных очагов, при которых сагиттальное отведение является предпочтительным.
Различия в локализации некоторых видов эпилептиформной активности для разных отведений в представленных случаях возможно связаны не столько с собственно отведениями, сколько с соотношением сигнала к шуму в разных отведениях. Когда это соотношение достаточно хорошее, как в рассмотренном случае, практически при любом отведении получаются сходные результаты. Если же отношение сигнала к шуму для разрядной активности резко ухудшается, при локализации в этом отведении получаются более разбросанные результаты. Таким образом, как при записи и анализе обычной визуальной ЭЭГ, так и при анализе потенциальных полей и трехмерной локализации исследование не должно ограничиваться одним отведением. Необходима регистрация спайковой активности при разных отведениях, что дает более надежные результаты локализации и улучшает интерпретацию ЭЭГ в клиническом контексте. Метод многошаговой дипольной локализации помогает уточнить структуру источника, понять характер распределения потенциалов в том или ином отведении.
Эти примеры также показывают, что устойчивый деполяризационный сдвиг, приводящий к появлению пика разрядной активности, имеет векторный характер и определяет не только мощность, но и ориентацию источника разрядной активности - отсюда возникла проблема оценки вектора источника разрядной активности, преимущественное распространение этой активности (рис. 8.47). Соответственно разные отведения будут характеризоваться не только разными межэлектродными расстояниями, разными индифферентными или активными точками, но и их ориентацией, осью по отношению к вектору эпилептического разряда. Во многих случаях отведение будет проекцией этого вектора эпиразряда на заданное направление.