8.3.3. Парадоксальная латерализация
8.3.3. Парадоксальная латерализация эпиразрядов и ее объяснение методами МДЛ- влияние ориентации и распространение от источника.
Парадоксальной или ложной латерализацией называют регистрируемую пароксизмальную активность, если ее латерализация противоречит клиническим данным и данным структурной визуализации. Она впервые была описана как парадоксальная латерализация для вызванных потенциалов, в частности, когда при засвете поля зрения ответ регистрировался на ипсилатеральной, а не на контралатеральной стороне в соответствии с анатомической локализацией (см. Гнездицкий, 1997, гл. 11). Для разрядной активности ложная латерализация по отношению к реально регистрируемому процессу, например, запись с внутричерепными электродами или начало припадка по клинической картине, была обнаружена в ряде исследований (Engel et al., 1983- Sammaritano et al., 1987 и др.). В частности, в последней работе делается вывод, что к скальповой локализации необходимо подходить с осторожностью, требуется применение инвазивных глубинных электродов для уточнения реальной латерализации начала припадков.
Шафтер (Schaufter, 1990) в своем обзоре «Электроэнцефалография при хирургическом лечении эпилепсии» также отмечает наличие конфликтов между ЭЭГ и другими методами обследования, особенно при височной эпилепсии. Например, ЭЭГ указывает на левосторонний височный фокус, в то время как МРТ показывает правостороннюю локализацию. В этих ситуациях возникают сложности и с применением субдуральных и глубинных электродов, неясно, как их лучше использовать и где искать истинный эпилептогенный фокус. Чаще парадоксальная латерализация отмечается при очагах, расположенных в медиобазальных отделах височных или лобных долей.
Для объяснения парадоксальной латерализации, когда конфликт между данными клинических или других методов нейровизуализации был очевиден, привлекались различные гипотезы: такое доминирование зеркального очага, когда основной фокус просто не виден- особенности латерализации функций у данного испытуемого и другие.
Пример парадоксальной латерализации представлен у больного К., у которогона МРТ определяются изменения в медиальных отделах левого полушария. Клиническая картина припадков также указывает на левое полушарие, в то время как в ЭЭГ у этого больного устойчиво регистрируются спайки с преобладанием в правом полушарии (рис. 8.45). В картине потенциальных полей также отчетливо видно преобладание максимума активности в правом полушарии, что дает указание на возможный правосторонний эпилептогенный фокус. Однако при использовании метода дипольной локализации (рис. 8.45.В) на ортогональных проекциях и при сопоставлении со срезами на МРТ видна отчетливая первичная локализация этого эпилептогенного фокуса в медиальных отделах левой височной области, совпадающая с изменениями, обнаруживаемыми на МРТ, и клиническими проявлениями припадков. В чем состоит парадоксальность латерализации? Она видна на картине потенциальных карт и при анализе распространения активности от первичного эпилептогенного фокуса в направлении правого полушария, нижний конец диполя смотрит вниз в левое полушарие и практически не выявляется, поэтому мы видим максимум на правой, «неправильной» стороне и не видим на левой стороне.
Метод МДЛ восстанавливает истинную зону локализации и дает указание на распространение этой активности, что объясняет эту парадоксальную латерализацию.
Таким образом, метод дипольной локализации указывает, что дело не столько в неправильности скальповой регистрации, сколько в правильности ее последующего анализа, который позволяет уловить такие нюансы потенциального поля, как направление его распространения. По мнению Эберсоля (1991), метод дипольной локализации, в частности в приложении к анализу разрядной активности, прежде всего фокальной, показал нам многое:
1) контуры потенциального поля открывают гораздо больше, чем мы раньше думали; 2) метод дипольной локализации привел к концу описательную эру в электроэнцефалографии;
3) использование методики дипольной локализации позволит во многих случаях ограничить число неинвазивных методов для уточнения латерализации первичного эпилептогенного фокуса.
Можно присоединиться к мнению Эберсоля и добавить, что метод МДЛ позволил получить количественные оценки параметров эпилептогенного очага, не применяя инвазивных методов диагностики.