Клиническая неврология

Как уже неоднократно отмечалось ранее, эпилептиформная активность пред-
ставляет собой повторяющуюся, спорадически возникающую, пароксизмальную
активность, независимую от фона, синхронизированную с порождающим ее эпи-
лептогенным фокусом. Случайность возникновения синхронизированного разряда
эпилептогенных нейронов приводит к появлению разрядной активности на по-
верхности скальпа. Каждый электроэнцефалографист знает, что всегда имеется не-
определенность в обнаружении эпилептиформной активности: в течение записи
может проскочить один разряд, пять, а может и ни одного. Увеличивая время обсле-
дования с 20 минут до нескольких часов или даже суток, мы увеличиваем вероят-
ность обнаружения такой скрытой эпилептиформной активности.
В то же время есть эпилептиформные паттерны, возникновение которых не толь-
ко не случайно, но даже имеет определенную периодичность. Такие паттерны носят
название периодических комплексов, в основе их возникновения лежат, по-видимо-
му, некоторые нелинейные осцилляторные колебательные процессы, определяющие
периодичность их разрядов (Осовец, Зенков и др., 1983). Считается, что нейрофизи-
ологически генерализованные периодические билатерально-синхронные паттерны
обусловлены патологическим пейсмекером в ретикулярных структурах. Восходящая
патологическая активация от этого пейсмекера обусловливает нарушение сознания,
появление периодических комплексов в ЭЭГ и нисходящее влияние в виде миоклоний. Причем эти влияния действуют динамично и опосредованно, так как, судя по
временным соотношениям комплексов в ЭЭГ и миоклоний, ведущим выступает то
ретикулярно-кортикальный, то нисходящий уровень (Зенков, 1996).
Однако другим, прямо противоположным объяснением периодических вспы-
шек является как раз механизм разобщения ствола и корковых структур, при кото-
ром стволовые и подкорковые структуры начинают действовать как самостоятель-
ные разобщенные пейсмекеры, обусловливая нарушение сознания или появление
миоклоний (Kuroiwa, Castone, Celesia, 1980- Schlenska, Walter, 1989). В связи с этим
требуются дополнительные исследования в анализе этих феноменов, в том числе
с помощью методов картирования и трехмерной локализации. Обзор по периоди-
ческим паттернам в ЭЭГ можно найти в работе Westmoreland (1996).
Варианты этих паттернов, их клиническое проявление и возможные патологи-
ческие процессы, лежащие в их основе, суммированы в таблице 8.7 и показаны на
рис. 8.28. Несмотря на их различие, есть некоторые общие характеристики у этих
паттернов:

1) они состоят из комплексов, которые повторяются с довольно регулярным ин-
тервалом на фоне сниженной по амплитуде фоновой ритмики, чаще состоя-
щей из медленных волн низкой амплитуды;

2) большинство из них генерализованы или широко распределены и синхрони-
зированы во времени (нет запаздывающих потенциалов) в различных областях скальпа;

3) эти комплексы обусловлены острым или подострым структурным поврежде-
нием мозга, за исключением трехфазных волн;

4) более длительные иктальные ЭЭГ-разряды и эпизоды клинического проявления припадков довольно редки, а периодические комплексы являются существенной интериктальной активностью;

5) некоторые из комплексов обусловлены структурными повреждениями, свя-
занными с миоклоническими подергиваниями.

Миоклонические подергивания могут происходить до, во время и после ком-
плексов или иметь непостоянную связь с самими комплексами. Мышечные подер-
гивания могут исчезать с наличием или без изменения комплексов, но редко мио-
клонические подергивания возникают без присутствия комплексов. Рассмотрим
подробно каждый из периодических эпилептиформных паттернов.
Периодические латерализованные эпилептиформные разряды (ПЛЭР)
ЭЭГ-паттерн этого комплекса (рис. 8.28.А) состоит из двух-трех полифазных спай-
ков и острых волн, может включать и медленные волны. Сам комплекс обычно длит-
ся доли секунды с интервалом повторения от 1 до 2 секунд на фоне низкоамплитудной
медленной активности без отчетливого регулярного ритма. Обычно разряды выраже-
ны достаточно широко по поверхности головы в проекции одного из полушарий, в не-
которых случаях могут быть билатеральными, но с отчетливым преобладанием макси-
мума на одной из сторон. ПЛЭР могут прерываться появлением фокальной разрядной
активности с клиническими припадками, которые могут быть и генерализованными.
Обычно ПЛЭР проявляются при острых и подострых поражениях мозга.
Спелман приводит статистические данные по 170 случаям с ПЛЭР, которые име-
ли следующую этиологию: инсульт — 38%- опухоли — 20%- эпилепсия — 17%- раз-
личные другие поражения и нарушения, включая герпетический энцефалит, серпо-
видную клеточную анемию, гипогликемию, электролитный дисбаланс, субдураль-
ную гематому, туберкулому, неспецифические инфекционные заболевания — всего
34%. Почти всегда присутствуют элементы нарушения сознания и припадки (в 77%
случаев). Припадки могут быть либо парциальными, либо генерализованными.
Парциальные припадки всегда контралатеральны ПЛЭР.
Хотя ПЛЭР довольно стабильны, они могут несколько подавляться при реакции
активации. ПЛЭР могут также происходить независимо в обоих полушариях, тогда
они называются билатерально независимыми ПЛЭР, они обычно наблюдаются
у больных с диффузными или билатеральными многофокусными поражениями
мозга, наиболее часто последний паттерн выявляется при герпетическом энцефа-
лите, аноксической энцефалопатии и серповидной клеточной анемии.
Периодические генерализованные острые волны часто связываются с болезнью
Крейтцфельдта-Якоба (губчатой энцефалопатией) (рис. 8.28.Б) (Lerner, 1995).
ЭЭГ-паттерн характеризуется доминирующими острыми и медленными волнами,
имеющими обычно одну-три фазы, длящиеся до 0,6 с. Когда этот паттерн полно-
стью организуется, острые волны проявляются билатерально-синхронно в обоих
полушариях, иногда с преобладанием в лобной области. В процессе развития этого
паттерна он может иметь определенную латерализацию. Интервал между комплек-
сами от 0,5 до 2 секунд может напоминать паттерн статуса абсанса, но с большей пе-
риодичностью между комплексами. Фон, как правило, значительно изменен и со-
стоит из асинхронных медленных диффузных волн низкой амплитуды. На более
поздней стадии заболевания отмечаются периоды изолинии между вспышками
с увеличением интервала между комплексами.
Периодические острые комплексы обычно появляются в первые 12 месяцев от
начала заболевания, присутствуют в течение всего периода болезни и отмечаются
у 97% больных (Schlenska, Walter, 1989- Lerner, 1995). Сходные периодические ост-
рые волны наблюдаются иногда при постаноксической энцефалопатии и цереб-
ральной жировой эмболии.

Комментарии закрыты.