6. Гиперосмолярное состояние.
6. Гиперосмолярное состояние.
Кома с фокальными припадками — характерное
проявление гиперосмолярного состояния,
которое чаще всего связано с некетотической
гипергликемией. Гиперосмолярная
некетотическая гипергликемия обсуждается в
главе 1.
7. Гипонатриемия.
Гипонатриемия приводит к неврологическим
нарушениям, когда концентрация натрия в
сыворотке становится ниже 120 мэкв/л, особенно
при ее быстром падении. Нередко наблюдаются
делирий и эпилептические припадки. Подробнее
гипонатриемия обсуждается в главе 1.
8. Гипотермия.
Снижение температуры тела ниже 26°С
всегда вызывает кому, тогда как легкая гипотермия
(не ниже 32,2°С) обычно к ней не приводит.
Причиной комы, сопровождающейся
гипотермией, могут быть гипогликемия, отравление
седативными препаратами, энцефалопатия
Вернике и микседема. Переохлаждение,
например, при остром развитии структурного
повреждения головного мозга вне помещения
или в отсутствие отопления, также
может вызвать гипотермию, в связи с чем возможность
подобной ситуации следует учитывать
при диагностике комы с гипотермией.
При физикальном исследовании кожные
покровы на ощупь холодные, но при этом может
отсутствовать озноб (который ичезает
при температуре ниже 35,5°С). Обычные термометры
не способны измерять температуру
ниже 35°С. При неврологическом осмотре
отмечаются отсутствие реакции на болевое
раздражение, диффузное повышение мышечного
мышечного
тонуса. Зрачковые реакции вялые или
отсутствуют.
При ЭКГ могут выявляться удлинение интервалов
PR, QRS и QT, брадикардия, характерный
подъем точки J (волны Осборна). Уровень
креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке
может повышаться в отсутствие инфаркта
миокарда. Часто имеет место повышение активности
амилазы крови. Показатели газового
состава и рН артериальной крови нужно
корректировать с учетом температуры. Сообщалось
о ложном повышении PQ2 И PCQ2 И
ложном снижении рН.
Лечение направлено на основное заболевание
и восстановление нормальной температуры
тела. Мнения о тактике лечения и оптимальной
скорости согревания тела противоречивы.
Тем не менее пассивное согревание с
помощью одеял в теплом помещении — простой
и эффективный метод. Во время согревания
может развиться фибрилляция желудочков.
В связи с возникающим при согревании
расширением сосудов возможна артериальная
гипотензия, которая может потребовать внутривенной инфузии жидкостей.
В большинстве случаев восстановление
неврологических функций бывает полным.
Исключение составляет микседема, при которой,
однако нет четкой корреляции между
уровнем снижения температуры и выживанием.
Смерть обычно развивается вследствие
основного процесса, вызвавшего гипотермию,
или фибрилляции желудочков, к развитию
которой миокард человека становится
особенно чувствительным при снижении температуры
ниже 30°С. Чувствительность миокарда
достигает максимума при температуре
ниже21-24°С.
>9. Гипертермия.
При температуре тела выше 42—43°С метаболическая
активность центральной нервной
системы не способна обеспечить возрастающие
энергетические потребности, что и приводит
к развитию комы. Причиной гипертермии
в большинстве случаев является перегревание
при высокой температуре окружающей
среды (тепловой удар). Другие причины
включают эпилептический статус, идиосинкразию
на галогенизированные ингаляционные
анестетики (злокачественная гипертер-
мия), передозировку холинолитиков, поражения
гипоталамуса, алкогольный делирий.
У больных, остающихся в живых после кровоизлияния
в мост хотя бы в течение нескольких
часов, развивается центральная гипертермия,
достигающая 38,5-42,8°С. При неврологическом
осмотре у больных с гипертермией, находящихся
в коматозном состоянии, выявляются
живые реакции зрачков и диффузное
повышение мышечного тонуса.
Лечение заключается в быстром снижении
температуры до 39°С путем обтирания холодной
водой со спиртом, использования электрического
вентилятора или охлаждающего
одеяла. Следует избегать избыточного введения
жидкости, поскольку в этой ситуации охлаждение,
вызывая вазоконстрикцию, может
спровоцировать отек легких.
10. Другие причины.
К редким причинам комы относятся дис-
семинированное внутрисосудистое свертывание,
сепсис, панкреатит, васкулиты, тромбоцитопеническая
пурпура, жировая эмболия,
острая гипертоническая энцефалопатия, кар-
циноматоз мозговых оболочек.