3. Кровоизлияние в мост
3. Кровоизлияние в мост. При кровоизлиянии
в мост кома наступает в течение нескольких
секунд или минут, а вслед за этим
обычно в течение 48 ч — летальный исход.
Характерно наличие точечных зрачков. Горизонтальные
движения глаз невозможны или
ограничены, но вертикальные движения глазных
яблок могут оставаться сохранными.
В некоторых случаях возможны поплавковые
движения глаз (окулярный боббинг) — билатеральное
отведение глазных яблок вниз, повторяющееся
с 5-секундными интервалами.
В типичных случаях наблюдаются тетрапарез
и децеребрационная ригидность, иногда гипертермия.
Кровоизлияние часто сопровождается
прорывом крови в IV желудочек или
распространяется в ростральном направлении
на средний мозг, что приводит к фиксации
глазных яблок в среднем положении. Помимо
описанного выше классического варианта
кровоизлияния в мост встречаются и небольшие
кровоизлияния, не затрагивающие
ретикулярную активирующую систему, которые
проявляются менее тяжелыми неврологическими
нарушениями и обычно завершаются
хорошим восстановлением.
4. Кровоизлияние в мозжечок. Характерная
клиническая картина кровоизлияния в мозжечок
(головная боль, головокружение, рвота,
нарушения равновесия и ходьбы) развивается
внезапно, в течение нескольких минут после
начала кровотечения. Хотя в первые часы
у больных может оставаться ясное сознание
либо наблюдается некоторая спутанность,
массивные кровоизлияния в 75% случаев приводят
к развитию комы в течение 12 ч, а в 90%
случаев — в течение 24 ч. Если кома возникает
с самого начала, то симптоматика напоминает
клиническую картину кровоизлияния в мост.
Нередки глазодвигательные нарушения
в виде пареза взора в сторону очага или форсированного
отклонения глазных яблок
в противоположную сторону, которые обусловлены
давлением на мостовой центр горизонтального
взора. Может возникать и расхождение
глазных яблок по вертикали (skew
deviation), при этом на стороне очага глазное
яблоко отводится вниз. Зрачки узкие, их реакции
сохранены. Ипсилатеральный периферический
парез мимической мускулатуры на-
блюдается примерно в 50% случаев, но сила
в конечностях остается в норме. Атаксия конечностей
обычно выражена слабо или отсутствует.
Подошвенные рефлексы поначалу
имеют сгибательный характер, но по мере
сдавления ствола мозга и ухудшения состояния
становятся разгибательными (рефлекс
Бабинского). Ограничение произвольного
или рефлекторного взора вверх указывает на
верхнее транстенториальное вклинение червя
мозжечка и среднего мозга с компрессией
четверохолмия и служит неблагоприятным
прогностическим признаком.
Рис. 9-18. КТ при гипертензионном внутримозго- вом кровоизлиянии. Наличие крови вызывает повышение плотности в области кровоизлияния в таламусе (левая стрелка), кровь также выявляется в III желудочке (верхняя стрелка) и задних рогах ипсилатерального (нижняя стрелка) и контралате- рального (правая стрелка) боковых желудочков.
Г. Дифференциальный диагноз.
Гипертензионные кровоизлияния в скорлупу,
таламус, а также лобарные кровоизлия-
ния бывает сложно отдифференцировать от
инфаркта мозга. С определенной долей вероятности
интенсивная головная боль, тошнота
и рвота, угнетение сознания свидетельствуют
в пользу кровоизлияния. Лишь КТ позволяет
с уверенностью диагностировать данную патологию (рис. 9—18).
Стволовой инсульт или инфаркт мозжечка
могут имитировать кровоизлияние в мозжечок.
При подозрении на кровоизлияние в мозжечок
показано проведение КТ или МРТ, которые
позволяют быстро диагностировать гематому
и точно определить ее локализацию.
Если КТ или МРТ недоступны, следует провести
ангиографию позвоночных артерий, которая
в 85% случаев выявляет объемный эффект
со стороны мозжечка, однако данное исследование
требует значительного времени. Наличие
крови в ЦСЖ подтверждает диагноз кровоизлияния,
но ее отсутствие в ЦСЖ не позволяет
исключить мозжечковую гематому. Более
того, люмбальная пункция может спровоцировать
или ускорить вклинение, в связи с этим
при подозрении на мозжечковое кровоизлияние
от нее следует отказаться.
Как и кровоизлияние в мозжечок, острая
периферическая вестибулопатия также вызывает
тошноту, рвоту и атаксию при ходьбе. Однако
тяжелая головная боль, угнетение сознания,
повышение артериального давления
и пожилой возраст пациента свидетельствуют
в пользу кровоизлияния в мозжечок.
Д. Лечение.
1. Хирургическое лечение
а. Мозжечковая декомпрессия. При гипер-
тензионных кровоизлияниях наиболее важным
хирургическим вмешательством является
декомпрессия при гематоме мозжечка. Если
данная процедура не предпринимается
своевременно, могут развиваться быстрое
ухудшение состояния и летальный исход.
При успешной операции возможен регресс
неврологического дефицита. Поскольку с развитием
комы результаты операции значительно
ухудшаются, хирургическое вмешательство
должно быть предпринято как можно раньше,
пока пациент сохраняет сознание.
б. Декомпрессия головного мозга. Хирургическое
вмешательство показано и при поверхностных
кровоизлияниях в белое вещество
полушарий головного мозга, если они имеют
достаточно большие размеры, чтобы оказывать
объемное воздействие, угрожая смещением
срединных структур и развитием вклинения.
Прогноз зависит от уровня сознания
до операции — у больных, уже находящихся
в коме, ее проведение нецелесообразно.
в. Противопоказания к хирургическому вмешательству.
Операции не показаны при кровоизлиянии
в мост или глубинные отделы головного
мозга (поскольку в большинстве подобных
случаев имеет место спонтанная декомпрессия
с прорывом крови в желудочки),
а также в тех случаях, когда доступ к гематоме
затруднен и возможен лишь ценой повреждения
здоровых тканей мозга.
2. Медикаментозное лечение. Применение
гипотензивных препаратов в острой
фазе внутримозгового кровоизлияния оценивается
неоднозначно. Попытки снизить системное
артериальное давление могут неблагоприятно
повлиять на мозговой кровоток
и привести к инфаркту головного мозга,
но с другой стороны, продолжительная артериальная
гипертензия может усугублять церебральный
отек. В связи с этим после внутримозгового
кровоизлияния представляется
разумным снижать артериальное давление
таким образом, чтобы уровень диастоличес-
кого давления составлял примерно 100 мм
рт.ст., однако данная мера должна предприниматься
с большой осторожностью, поскольку
чувствительность мозговых сосудов
к гипотензивным средствам может быть повышена.
Предпочтение можно отдать использованию
нитроглицериновой пасты
(от 1/2 до 1 дюйма* местно) — при чрезмерном
снижении артериального давления препарат
можно легко удалить с кожи, и его действие
быстро прекратится. Если гипертензия
связана с перегрузкой объемом, показано осторожное
использование диуретиков, прежде
всего фуросемида (от 10 мг внутривенно у пациентов,
ранее не принимавших препарат,
до 40 мг внутривенно у пациентов, часто принимавших
его прежде).
Других эффективных методов лечения
внутримозгового кровоизлияния не существует.
Возобновление кровотечения в области
гипертензионного внутримозгового кровоизлияния
наблюдается нечасто, поэтому ан-
тифибринолитики не показаны. Кортикосте-
роиды обычно назначают для уменьшения
вазогенного отека у пациентов с внутримоз-
говым кровоизлиянием, однако данные об их
эффективности не убедительны. Противоот-
ечные препараты дают только временный
эффект.