3. Каротидная эндартерэктомия заключается
3. Каротидная эндартерэктомия заключается
в удалении тромба из стенозирован-
ного участка общей или внутренней сонной артерии
в области шеи. У пациентов с ТИА в ка-
ротидном бассейне и устенозом сонной артерии на
стороне, соответствующей симптомам, комбинация
эндартерэктомии и аспирина более эффективно
предотвращает инсульт, чем применение
одного аспирина. Эндартерэктомию не
применяется в лечении вертебро-базилярных
ТИА, при поражении интракраниальных артерий
или при полной окклюзии сонных артерий.
Эффективность каротидной эндартерэктомии
при минимальном стенозе, но наличии
изъязвленной бляшки, остается неясной. Риск
летального исхода, связанный с самой каротидной
эндоартерэктомией, колеблется от 1 до 5 %.
4. Ангиопластика и эндоваскулярные
расширители. Эндоваскулярная ангиопластика
сонных и позвоночных артерий и установка
трубчатых металлических расширителей
(стентов) для поддержания проходимости сте-
нозированных церебральных артерий в настоящее
время находятся в процессе исследования.
В исследовании CAVATAS (The Carotid
and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty
Study) проводилось сравнение эффективности
каротидной эндартерэктомии или чрескожной
эндоваскулярной (транслюминальной) ангиопластики
с пациентов со стенозом сонных артерией.
Предварительные данные свидетельствуют
о большей безопасности ангиопластики,
но одновременно и о более высокой частоте
рестеноза при применении этого метода. В настоящее
время проводится вторая фаза исследования
— ICSS (International Carotid Stenting
Study) — с целью оценки эффективности процедуры
дилатации (стентирования) клинически
проявившихся стенозов сонных артерий.
5. Экстра-интракраниальное шунтирование.
Многие пациенты с ТИА в каротид-
ном бассейне имеют стеноз в интракраниаль-
ном отделе артерии, не доступном для операции
на шее, либо тандемное поражение как экстра-,
так и интракраниальных сосудов. Поскольку
каротидная эндартерэктомия не в состоянии
скорректировать эту патологию, предложен
альтернативный подход — наложение анастомоза
между экстракраниальными (височная артерия)
и интракраниальными (средняя мозговая
артерия) сосудами дистальнее по отношению
к уровню стеноза. Однако накопленные к настоящему
времени данные свидетельствуют
о неэффективности шунтирующей операции.
6. Заключение. В опытных руках каротидная
эндартерэктомия является безопасной
процедурой, которая снижает риск последующих
ТИА или инсульта у пациентов,
перенесших каротидные ТИА. Для выявления
операбельных умеренных или выраженных
(50—99%) стенозов должна применяться ангиография.
Медикаментозное лечение аспирином
следует назначать как тем больных, которым
не будет проводиться операция, так и прооперированным
больным. Если ТИА повторяются,
несмотря на прием аспирина, следует рассмотреть
возможность повышения его дозы,
его замены на тиклопидин или клопидогрель
либо добавления к нему сульфинпиразона
или дипиридамола. Альтернативный вариант
— назначение как минимум на три месяца
варфарина (в отсутствие противопоказаний,
таких как активная фаза язвенной болезни
желудка или двенадцатиперстной кишки либо
тяжелая артериальная гипертензия). Про-
тромбиновое время следует поддерживать на
уровне, в 1,5 раза превышающем контрольные
значения (МНО=3,0—4,0). В дополнение
к вышеперечисленным мерам проводят коррекцию
факторов риска (артериальной гипертензии,
кардиальной патологии). Больному
следует отказаться от курения.
Б. Инсульт в ходу.
Проблема оптимального лечения инсульта
в ходу остается нерешенной. Антиагрегантное
действие аспирина проявляется не сразу, проведение
эндартерэктомии требует относительно
длительных приготовлений.
Чаще всего прибегают к применению антикоагулянтов.
Вначале назначают гепарин,
затем переходят на прием варфарина в дозах,
указанных выше, однако эффективность такого
подхода не доказана.
Тромболитики, такие как активатор тканевого
плазминогена, могут быть полезными
и при инсульте в ходу, однако их эффективность
в этой ситуации требует дополнительного
изучения.