2. Надъядерная офтальмоплегия
2. Надъядерная офтальмоплегия
(паралич взора). Паралич взора характеризуется
ограничением произвольных содружественных
движений глаз в том или ином направлении.
Он вызывается надъядерным поражением
глазодвигательных путей на уровне
ствола мозга или полушария головного мозга.
Паралич взора затрагивает оба глаза и преодолевается
при калорической стимуляции. Причины
и патогенез паралича взора подробнее
рассмотрены в специальном разделе. У здоровых
пожилых лиц может отмечаться легкое
ограничение взора вверх.
Рис. 4-17. Движения глаза при межъядерной офтальмоплегии, возникающей при двустороннем поражении медиального продольного пучка. 1 - левосторонняя межъядерная офтальмоплегия; 2 - правосторонняя межъядерная офтальмоплегия.
3. Межъядерная офтальмоплегия
возникает при поражении медиального продольного
пучка — восходящего пути в стволе
мозга, который содержит волокна, связывающие
ядро отводящего нерва с контралатераль-
ным ядром глазодвигательного нерва. В результате
происходит разобщение активности
отводящего и глазодвигательного нервов при
произвольных движениях глаз и калорической
пробе. Движение отводящегося глаза будет
осуществляться в полном объеме, но одновременное
приведение другого глаза будет
нарушено (рис. 4—17). Межъядерная офтальмоплегия
не устраняется при калорической
стимуляции. От поражения глазодвигательного
нерва она отличается сохранностью приведения
при проверке конвергенции. Ее
причины рассмотрены ниже (см. раздел
«Межъядерная офтальмоплегия»).
Рис. 4-18. Полуторный синдром. Развивается при поражении моста (зона поражения затушевана) с вовлечением парамедианной ретикулярной формации моста (центр горизонтального взора), медиального продольного пучка и иногда ядра отводящего (VI) нерва. Поврежденные нейронные пути показаны пунктиром. При попытке взглянуть в сторону, противоположную очагу поражения (А), активируются интакт- ные центр взора вправо и ядро отводящего (VI) нерва, в результате сокращения правой латеральной прямой мышцы происходит нормальное отведение правого глаза. Вследствие повреждения медиального продольного пучка прерывается путь ядру левого глазодвигательного (III) нерва, и левый глаз не приводится. При попытке взглянуть в сторону поражения (Б) центр взора влево не активируется, и глаза не двигаются. Таким образом, наблюдается полный (двусторонний) паралич взора в сторону поражения и «половинный » (односторонний) паралич взора в противоположном направлении (в сторону от очага поражения), что и объясняет название синдрома.
4. «Полуторный» синдром возникает
при поражении моста с одновременным вовлечением
медиального продольного пучка
и ипсилатеральной парамедианной ретикулярной
формации моста (центр горизонтального
взгляда). Синдром проявляется комбинацией
межъядерной офтальмоплегии и параличом
горизонтального взора в сторону поражения
(рис. 4—18). На стороне поражения глаз не
двигается в горизонтальной плоскости, а движения
другого глаза ограничены лишь отведением,
которое может сопровождаться монокулярным
нистагмом. Причинами бывают инфаркт
моста, рассеянный склероз, кровоизлияние
в мост.
Б. Пробы на диплопию
При оценке диплопии используются те же
приемы, что и для оценки подвижности глаз.
Пациента просят сфокусировать взгляд на
объекте, например на свете фонарика, который
перемещают в каждом из шести основных
направлений взора (см. рис. 4—5).
При сохранности содружественных движений
свет от фонарика попадает на одни и те же зоны
обеих роговиц — если этого не происходит,
можно констатировать нарушение содружест-
венности движений глаз. Если пациент отмечает
появление диплопии в каком-то направлении,
то пациента просят поочередно закрыть
каждый глаз и отметить, какое из двух
изображений пропадает. Образ, смещенный
дальше в направлении взгляда, принадлежит
более «слабому» глазу, так как в нем изобра-
жение не попадает в ямку. Разновидностью
этой пробы является проба с красным стеклом,
при которой один глаз прикрывают прозрачным
красным стеклом, пластиком или целлофаном
— это позволяет определить, какому
глазу принадлежит каждое из изображений.
В. Нистагм
Нистагм — ритмичные колебательные
движения глазных яблок. Качательный (маят-
никообразный) нистагм обычно существует
с раннего детского возраста и характеризуется
одинаковой скоростью подергиваний в обоих
направлениях. Клонический (толчкообразный)
нистагм состоит из медленной фазы и сменяющей
ее быстрой фазы с движением в обратном
направлении. Направление клоническо-
го нистагма определяется по направлению его
быстрой фазы. Амплитуда клонического нистагма
обычно увеличивается при взгляде
в сторону быстрой фазы.
В норме нистагм бывает компонентом рефлекторного
глазодвигательного ответа на калорическую
и оптико-кинетическую пробы и может
наблюдаться в крайних положениях произвольного
взгляда у здоровых людей. В других условиях
его возникновение связано с применением
противосудорожных или седативных препаратов
или является признаком поражения периферического
вестибулярного аппарата, центральных
вестибулярных путей или мозжечка.
Для выявления нистагма глаза осматриваются
в первичном положении и в шести основных
направлениях взгляда (см. рис. 4-5).
При описании нистагма указывается, в каком
направлении взгляда он возникает, его направление
и амплитуда, провоцирующие факторы,
например наклон головы и сопутствующие
симптомы, такие как головокружение.
Описано много форм нистагма и нистаг-
моидных реакций, но наиболее часто встречаются
два типа приобретенного патологического
клонического нистагма.
1. Взорозависимый (gaze-evoked) нистагм.
Как свидетельствует само название, взорозависимый
нистагм возникает при взгляде
в сторону (в одном или нескольких направлениях).
Быстрая фаза направлена в сторону
взгляда. Нистагм, возникающий при взгляде
только в одном направлении, часто является
ранним или легким остаточным проявлением
поражения одного из глазодвигательных нервов.
Нистагм, возникающий при взгляде
в разные стороны, чаще бывает побочным эффектом
противоэпилептических или седатив-
ных препаратов, но возможен при мозжечковых
или центральных вестибулярных расстройствах.
2. Вестибулярный нистагм усиливается
в взгляде в сторону его быстрой фазы.
При поражении периферического вестибулярного
аппарата нистагм имеет однонаправленный
горизонтальный или горизонтально-ротаторный
характер и сопровождается выраженным
головокружением. В противоположность
этому центральный вестибулярный нистагм
может быть двунаправленным и иметь
чисто горизонтальный, вертикальный или ротаторный
характер, а сопутствующее ему головокружение
обычно бывает легким. Позиционный
нистагм вызывается изменением положения
головы и может возникать как при
периферических, так и при центральных вестибулярных
расстройствах. В пользу периферического
генеза нистагма свидетельствуют
снижение слуха и шум в ухе, в пользу центрального
— симптомы поражения пирамидного
тракта и черепных нервов.