2. Интраартериальная тромболитическая терапия
2. Интраартериальная тромболити- ческая терапия. У больных с инсультом проводилась оценка эффективности и интраартериального введения тромболитиков (уро- киназы, проурокиназы и рТАП). Начальные результаты показывают, что проурокиназа и, возможно, другие тромболитики в комбинации с низкими дозами вводимого внутривенно гепарина эффективны при ишемическом инсульте в бассейне средней мозговой артерии при условии начала лечения в первые 3—6 часов от появления первых симптомов. Менее изучена эффективность интраартериальной тромбо- литической терапии при вертебро-базилярном инсульте. Нет достаточных данных и о соотношении эффективности внутривенного и внуг- риартериального тромболиза.
3. Антиагреганты. Как уже упоминалось при обсуждении лечения ТИА, в ряде исследований было показано, что длительный прием аспирина больными, перенесшими инсульт, снижает риск повторного инсульта, однако этот эффект не был подтвержден в некоторых других исследованиях. Схема назначения антиагреган- тов приведена в разделе, посвященном ТИА.
4. Антикоагулянты. Эффективность ан- тикоагулянтной терапии в большинстве случаев завершившегося инсульта доказать не удалось. Исключение составляют случаи, когда существует постоянный источник кардио- генной эмболии — в этой ситуации антикоагулянты уменьшают вероятность повторения эмболического инсульта, хотя они и не влияют на течение инсульта, который уже возник. Недавно полученные данные показывают, что хотя немедленное назначение антикоагулянтов у таких пациентов может вызывать геморрагическую трансформацию инфаркта, это осложнение обычно не ухудшает исход, если инфаркт не является достаточно обширным. Риск кровоизлияния перекрывается возможной пользой антикоагулянтов, уменьшающих опасность повторной эмболии, которая вскоре после произошедшего эмболического инсульта исключительно высока. Поэтому в этой ситуации назначение анти коагулянтов не следует откладывать. Гепарин и варфарин назначают по схеме, которая приведена в разделе, посвященном лечению ТИА. 5. Хирургические методы лечения. Показания к хирургическому лечению завершившегося инсульта крайне ограничены. У больных с инфарктом мозжечка при нарастающем ухудшении состояния в результате сдавления ствола декомпрессия задней черепной ямки с удалением некротических тканей мозжечка может спасти жизнь. 6. Гипотензивные препараты. Хотя артериальная гипертензия имеет важное значение в патогенезе инсульта и у многих больных в острой фазе инсульта выявляется повышенное артериальное давление, попытка снизить у них артериальное давление может иметь катастрофические последствия, поскольку в результате этого страдает кровоснабжение ишемизирован- ных, но еще не подвергшихся инфаркту тканей головного мозга. Поэтому в большинстве случаев в первые сутки после развития инсульта не следует назначать гипотензивных препаратов. При естественном ходе событий артериальное давление спонтанно снизится в течение нескольких часов или дней. 7. Противоотечная терапия. Применение дегидратирующих препаратов, таких как маннитол и кортикостероиды при цито- токсическом отеке (набухании клеток), связанном с инфарктом головного мозга, по-видимому, не дает лечебного эффекта. 8. Нейропротективные средства. Большое количество препаратов с различным механизмом действия предлагались в качестве нейропротективных средств, которые могли бы уменьшить ишемическое повреждение мозга, снижая церебральный метаболизм или препятствуя цитотоксическим механизмам, запускаемым ишемией. К числу таких препаратов относятся барбитураты, антагонист опиатных рецепторов налоксон, антагонисты кальциевых каналов, антагонисты возбуждающих аминокислот. Тем не менее клинические испытания всех этих препаратов принесли разочаровывающие результаты. Прогноз. На исход инсульта влияет большое число факторов, наиболее важными из которых яв- ляются характер и тяжесть неврологического дефицита. Возраст больного, причина инсульта, сопутствующие заболевания также влияют на прогноз. В целом к концу первого месяца после инсульта выживают чуть менее 80% пациентов, однако 10-летняя выживаемость лиц, перенесших инсульт, составляет 35%. Последняя цифра не вызывает удивления, учитывая пожилой возраст большинства больных с инсультом. От половины до двух третей пациентов, выживших в остром периоде инсульта, сохраняют бытовую независимость, в то время как примерно 15% нуждаются в постоянном уходе.