2. Боль в шее
2. Боль в шее
Боль в шее — одна из наиболее частых
медицинских проблем в популяции. Исследования
показывают, что примерно треть
взрослых в течение года испытывают боль в
шее, причем во многих случаях она сохраняется
более 6 мес.
Боль в шее могут вызывать врожденные
аномалии шейного отдела позвоночника (например,
недоразвитие половины позвонка
или сращение позвонков, базилярная импрессия,
нестабильность в атлантоаксиаль-
ном сочленении). Травмы, инфекции, опухоли,
упомянутые выше в качестве причины боли
в пояснице, могут поражать и шейный отдел
позвоночника, вызывая боль в шее. Позвоночник,
особенно шейный отдел, может
поражаться ревматоидным артритом, который
вызывает боль и тугоподвижность шеи,
При этом заболевании в отсутствие фиксации
в результате смещения позвонков или подвывиха
в атлантоаксиальном сочленении возможно
сдавление спинного мозга с угрозой жизни.
Травмы — одна из наиболее частых причин
боли в шее. Увеличилась частота хлыстом!
сгибательно-разгибательной травмы шеи,
обычно возникающей при автомобильных
авариях. В некоторых случаях после хлыстовой
травмы сохраняется стойкая боль, которш
обусловлена такими скрытыми, трудно распознаваемыми
повреждениями, как, например,
расслоение и трещины межпозвонковых дисков.
Лечение стойких симптомов, возникающих
после хлыстовой травмы, вызывает существенные
трудности. Предпочтительным является
консервативное лечение. В некоторш
случаях прибегают к блокаде шейных фасеточных
суставов бупивакаином, периартику-
лярным инъекциям кортикостероидных препаратов
длительного действия, но эффективность
этих процедур вариабельна, а вызыва*
мое ими улучшение часто оказывается кратковременным.
Подвывих шейных фасеточнш
суставов — еще одно возможное осложнен»
автомобильной травмы. У пациентов с идио-
патическим диффузным скелетным гипероо-
тозом даже незначительная травма может в»
звать перелом шейных позвонков в анкилоз»
рованном участке, что приводит к серьезны
неврологическим осложнениям.
Грыжа шейного межпозвонкового диска.
При грыже диска боль в шее может сопровождаться
корешковыми болями, причем они
часто усиливаются при движении головой.
Механизм появления боли не вполне ясен.
Маловероятно, чтобы компрессия корешка
была единственной причиной боли, так как
она может пройти через некоторое время на
фоне консервативного лечения, несмотря на
продолжающуюся компрессию. При боковой
грыже диска возможны сегментарные двигательные
и чувствительные расстройства, изменения
рефлексов, чаще всего в зоне иннервации
корешков С6 или С7. При срединной
грыже в результате вовлечения спинного мозга
развивается нижний спастический парапа-
рез с нарушением чувствительности в нижних
конечностях и иногда нарушением тазовых
функций. Диагноз подтверждается с помощью
КТ, МРТ, миелографии. Однако эти методы
визуализации могут выявлять асимптом-
ные изменения, особенно у лиц среднего и
старшего возраста. Грыжа диска может быть
лишь случайной находкой, не имеющей отношения
к наблюдающимся у больного
симптомам. Электромиография помогает установить
связь между структурными и функциональными
изменениями.
В легких случаях часто достаточно кратковременного
постельного режима и перемежающейся
тракции шейного отдела с последующей
его иммобилизацией воротником на несколько
недель. При неэффективности этих мер или
существенном неврологическом дефекте может
потребоваться хирургическое лечение.
Шейный спондилез
Шейный спондилез — клинически важная
причина боли в шее и руках, которая может
вызывать также сегментарные двигательные и
чувствительные расстройства в верхних конечностях
и нижний спастический парапарез.
Заболевание рассмотрено в главе 5.
3. Опоясывающий герпес
Распространенность этого вирусного заболевания
растет с увеличением возраста. Вирусная
инфекция вызывает воспалительную
реакцию в одном или нескольких спинномозговых
или черепных ганглиях, самих пораженных
корешках или нервах, а также ЦСЖ.
Заболевание предположительно связано со
спонтанной реактивацией варицелла-зостер-
ного вируса, который в латентной форме пер-
систирует в сенсорных ганглиях после первичного
инфицирования. Опоясывающий
герпес часто развивается у пациентов с лим-
фомой, особенно после региональной лучевой
терапии. Первоначально больных беспокоит
жгучая или стреляющая боль в области
пораженного дерматома. Через 2—5 дней в
этой зоне возникает везикулезная эритема-
тозная сыпь. С ее появлением интенсивность
боли может уменьшаться. Через несколько
дней элементы сыпи покрываются корочкой,
начинают шелушиться и исчезают, оставляя
после себя небольшие рубцы с пониженной
чувствительностью. Возможно присоединение
вторичной инфекции. Боль и дизестезия
проходят в течение нескольких недель, но
иногда, особенно у пожилых, сохраняются в
течение многих месяцев (постгерпетическая
невралгия).
Связанное с возрастом увеличение частоты
и тяжести постгерпетической невралгии
может отражать возрастное снижение противовирусного
клеточного иммунитета. Пока не
ясно, предрасполагает ли к постгерпетической
невралгии вторичное угнетение иммунитета
при ВИЧ-инфекции или диффузных заболеваниях
соединительной ткани. Боль усиливается
даже при прикосновении к пораженному
участку кожи. В пораженном дерматоме
часто нарушается поверхностная чувствительность,
иногда возникают фокальная слабость
и атрофия мышц, иннервируемых из этого же
сегмента. Неврологические проявления чаще
ограничены одним сегментом, но возможно
вовлечение и нескольких сегментов. В ЦСЖ
иногда обнаруживаются легкий плеоцитоз
и повышение содержания белка. Чаще всего
страдают грудные дерматомы, но нередко наблюдается
и поражение первой ветви тройничного
нерва, которое вызывает особенно
серьезные осложнения, в частности рубцевание
и анестезию роговицы. Поражение лицевого
(VII) нерва, сопровождающееся герпетическими
высыпаниями в области уха, неба,
глотки или шеи, обозначается как синдром
Рамсея Ханта. К редким осложнениям вари-
целла-зостерной инфекции относятся другие
моторные невропатии, менингит, энцефалит,
миелит, церебральная ангиопатия.
Для уменьшения боли применяют анальгетики.
Кортикостероиды могут сокращать
продолжительность и тяжесть периода высыпаний,
но не снижают риск постгерпетической
невралгии. По некоторым данным, частота
постгерпетической невралгии может
быть снижена с помощью перорального приема
ацикловира или фамцикловира, однако
четкие показания к применению этих препаратов
не определены. Постгерпетическая
невралгия трудно поддается лечению, но в
некоторых случаях ее удается уменьшить с
помощью карбамазепина (до 1200 мг/сут.),
фенитоина (300 мг/сут.), габапентина (до
3600 мг/сут.), амитриптилина (10-100 мг на
ночь). Попытки облегчить постгерпетическую
невралгию путем пересечения периферических
нервов оказались малоэффективными.
Боль можно ослабить с помощью аппликации
местных анестетиков, а также местного применения
крема капсаицина, вызывающего истощение
запасов пептидных медиаторов боли в
сенсорных нервных окончаниях. Недавние исследования
показали, что при не поддающейся
лечению боли эффективно интратекальное
введение метилпреднизолона.