1. Исследуемые проводящие пути.
Рис. 10-3. Проводящие пути ствола мозга, обеспечивающие рефлекторные содружественные горизонтальные движения глаз. У больного в коме с интактным стволом головного мозга орошение барабанной перепонки ледяной водой тормозит вестибулоокулярную систему, что вызывает тоническое отклонение обоих глазных яблок в сторону стимулируемого уха. Вращение головы вызывает отклонение глаз в сторону, противоположную направлению вращения.
Б. Движения глазных яблок.
1. Исследуемые проводящие пути.
При неврологическом осмотре проводится
оценка функционального состояния волокон,
которые начинаются от ядра вестибулярного
(VIII) нерва на границе моста и продолговатого
мозга, образуют синапсы с нейронами центра
горизонтального взора и ядра отводящего
(VI) нерва в каудальных отделах моста, далее
следуют в составе медиального продольного
пучка (в пределах ретикулярной формации
ствола) и заканчиваются на уровне среднего
мозга, контактируя с ядром глазодвигательного
(III) нерва (рис. 10—3)
2. Методы оценки. У больных в коме
движения глазных яблок оценивают при
стимуляции вестибулярной системы
(полукружных каналов внутреннего уха) путем
пассивного вращения головы (окулоцефалический
рефлекс, или прием «кукольной головы»)
или с помощью более сильного раздражения —
орошения барабанной перепонки ледяной водой
(окуловестибулярный рефлекс, или холодовая
калорическая проба) (см. гл. 3 и рис. 3—1 и 10—3).
3. Движения глазных яблок в норме.
При сохранности ствола головного мозга
у больного в коме с помощью приема «кукольной
головы» выявляются горизонтальные
содружественные движения глазных яблок
в полном объеме, а орошение ледяной
водой барабанной перепонки вызывает тоническое
содружественное отклонение обоих
глазных яблок в сторону орошаемого уха.
Сохранность рефлекторных движений глазных
яблок у больного в коме свидетельствует
об интактности ствола головного мозга на
протяжении от моста до среднего мозга и
позволяет исключить объемный процесс в
стволе мозга.
4. Нарушения движений глазных яблок.
а. У больных с повреждением глазодвигательного
нерва или его ядра (например
вследствие транстенториального вклинения,
рис. 10—2) при исследовании окуловестибу-
лярного рефлекса выявляется ограничение
приведения глазного яблока при сохранности
отведения другого глаза.
б. Полное отсутствие реакций при окуло-
вестибулярной пробе у больного в коме свидетельствует
либо о структурном повреждении
ствола мозга на уровне моста, либо о метаболических
нарушениях, вызывающих дисфункцию
ствола (например при интоксикации
седативными препаратами).
в. Отклонение одного или обоих глазных яблок
вниз в ответ на орошение барабанной перепонки
ледяной водой чаще всего наблюдается
при интоксикации седативными препаратами.
Б. Двигательная реакция на болевое раздражение.
Для того, чтобы исследовать двигательную
реакцию на болевое раздражение, с силой надавливают
на область надбровья, грудину или
ногтевые ложа. Анализ реакции помогает определить
локализацию повреждения головного
мозга и оценить глубину комы.
1. При умеренной церебральной дисфункции
пациенты способны локализовать болезненный
стимул и тянуться рукой к раздражае-
мой зоне. Незавершенное локализующее движение
иногда трудно отличить от рефлекторных
движений, описанных ниже, но следует
учитывать, что отведение конечностей практически
никогда не бывает рефлекторным.
2. Декортикационная реакция (сгибание
руки в локтевом суставе, приведение плеча и
разгибание ноги в коленном и голеностопном
суставах) обычно наблюдается при непосредственном
повреждении таламуса или при его
компрессии выше расположенными объемными
образованиями в полушариях.
3.Децеребрационная реакция (разгибание
руки в локтевом суставе, внутренняя ротация
плеча и предплечья, разгибание ноги), как правило,
наблюдается при нарушении функций
среднего мозга. Децеребрационная поза обычно
свидетельствует о более тяжелом повреждении
головного мозга по сравнению с декорти-
кационной поз, однако эти реакции не позволяют
точно локализовать очаг поражения.
4. Двусторонние симметричные декорти-
кационные или децеребрационные позы возможны
как при структурных, так и при метаболических
поражениях головного мозга.
5. Односторонние или асимметричные патологические
реакции свидетельствуют о
структурном повреждении полушария головного
мозга или ствола мозга с противоположной
стороны.
6. При повреждении моста или продолговатого
мозга двигательная реакция на боль
обычно отсутствует, но иногда можно заметить
некоторое сгибание ног в коленных суставах
(спинальный рефлекс).