1. Антиагреганты
1. Антиагреганты. Из различных методов
профилактики инсульта у пациентов с не-
кардиогенными ТИА лечение антиагреганта-
ми, по-видимому, имеет наиболее высокое соотношение
польза/риск. Их применение аргументируется
тем фактом, что эмболия тром-
боцитарно-фибриновыми тромбами, образующимися
на поверхности артерии, является
причиной многих случаев ТИА и инсультов.
Антиагреганты нарушают функционирование
тромбоцитов, необратимо ингибируя фермент
циклооксигеназу 1-го типа, который катализирует
синтез тромбоксана А2 — эйкоза-
ноида, способствующего свертыванию крови
и агрегации тромбоцитов.
Аспирин у пациентов, перенесших ТИА или
малый инсульт (с полным или почти полным
регрессом неврологического дефицита в течение
1 нед.), как показано в нескольких исследованиях,
снижает частоту последующих ТИА,
инсультов или летальных исходов. Хотя в большинстве
исследований преимущественно оценивалось
влияние аспирина при некардиоген-
ных ТИА или инсульте, он предотвращает также
повторные эпизоды ишемии головного
мозга, обусловленные кардиогенной эмболией.
В некоторых случаях (например у пациентов
с искусственным клапаном сердца) комбинация
аспирина и антикоагулянта может быть
более эффективной, чем назначение одного
антикоагулянта. Аспирин эффективен в широком
диапазоне доз от 80 до 1300 мг внутрь
ежедневно (от 1 табл. аспирина дня детей до четырех
для взрослых), однако в США аспирин
чаще всего назначают в дозе 325 мг ежедневно.
В некоторых исследованиях было отмечено,
что аспирин более эффективен у мужчин, однако
в последующих исследованиях эти данные
не подтвердились. Назначение низкой дозы
аспирина (325 мг внутрь через день) лицам
в возрасте 40 лет и старше, не имевших в анамнезе
ТИА или инсультов, не уменьшает риска
развития инсульта, хотя снижает частоту инфарктов
миокарда. Побочные эффекты аспирина
включают диспепсию, тошноту, боль
в животе, диарею, кожные высыпания, пепти-
ческие язвы, гастрит, желудочно-кишечное
кровотечение.
Тиклопидин [тиклид] (250 мг внутрь 2 раза
в день) — еще один препарат антиагрегантно-
го действия, возможно, несколько более эффективный
по сравнению с аспирином в отношении
профилактики инсульта и снижения
смертности у пациентов с ТИА или легким
инсультом. Однако тиклопидин дороже
аспирина и может вызывать серьезные побочные
действия, такие как диарея, кожные
высыпания и особенно тяжелую, но обратимую
нейтропению.
Клопидогрель [плавике] (75 мг внутрь ежедневно)
ингибирует агрегацию тромбоцитов, необратимо
связываясь с рецепторами аденозин-
дифосфата на поверхности тромбоцитов. Он
также снижает частоту ишемических инсультов,
инфарктов миокарда или смерти от других сосудистых
причин у пациентов с недавним ишеми-
ческим инсультом, инфарктом миокарда или
симптоматическим поражением периферических
артерий. Диарея и кожные высыпания
встречаются чаще, чем при приеме аспирина,
однако нейротропения и тромбоцитопения
наблюдаются с той же частотой. Терапия кло-
пидогрелем в некоторых случаях осложняется
тромбоцитопенической пурпурой (см. гл. 1).
Для лечения тромботических заболеваний
сосудов применяют и другие антиагрегант-
ные препараты, такие как сульфинпиразон
и дипиридамол [курантил]. Некоторые специалисты
рекомендуют использовать для профилактики
инсульта у пациентов, перенесших
ТИА или инсульт, комбинацию аспирина
(25 мг) и дипиридамола с замедленным
высвобождением (200 мг), назначаемую
дважды в день. В настоящее время проводятся
клинические испытания антагонистов гли-
копротеина Ilb/IIIa, которые также способны
тормозить агрегацию тромбоцитов.
2. Антикоагулянты. Антикоагулянты показаны
в тех случаях, когда ТИА были вызваны
кардиогенной эмболией. Антикоагулянты назначаются
на длительный срок — до тех пор,
пока сохраняется риск эмболии (например
мерцательная аритмия или искусственный
клапан сердца). Целесообразно ли назначение
антикоагулянтов после ТИА, связанных с артериальным
тромбозом, остается неясным.
Гепарин — препарат выбора для достижения
быстрого антикоагулянтного эффекта,
в то время как варфарин используется для
долговременной терапии. Гепарин обычно назначают
внутривенно капельно со скоростью
1000—2000 ЕД/ч под контролем активированного
частичного тромбопластинового времени
(аЧТВ), которое следует определять как
минимум 1 раз в день. Доза гепарина подбирается
таким образом, чтобы поддерживать
аЧТВ на уровне, который был бы в 1,5—2,5 раза
выше исходного.
Варфарин (обычная поддерживающая доза
5—15 мг в день внутрь) может быть назначен
одновременно с гепарином. Через 2 дня после
того, как протромбиновое время (ПВ) в полтора
раза превысит исходное значение (обычно
через 5 дней лечения), гепарин может быть
отменен. ПВ или международное нормализованное
отношение (MHO) следует определять
как минимум 1 раз в 2 нед. Дозу варфарина
подбирают таким образом, чтобы поддерживать
ПВ на уровне, в 1,5 раза превышающем
контрольное значение (МНО=3,0—4,0).